Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Καρδιακή εξέταση

Η διάγνωση των καρδιαγγειακών παθήσεων τίθεται σχετικά εύκολα με βάση το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση, λόγω των περιορισμένων κλινικών εκδηλώσεων των καρδιοπαθών. Βασικά η καρδιολογική διαγνωστική αποτελείται από τρεις φάσεις:
  • Λήψη ιστορικού και αντικειμενική εξέταση
  • Μη επεμβατική διερεύνηση
  • Επεμβατική διερεύνηση
Η μη επεμβατική διερεύνηση περιλαμβάνει το κλασσικό ηλεκτροκαρδιογράφημα, την υπερηχογραφία, την δοκιμασία κοπώσεως, την ακτινογραφία και αξονική τομογραφία καθώς και τις νεότερες πυρηνικές μεθόδους. Η επεμβατική διερεύνηση με την σειρά περιλαμβάνει την στεφανιογραφία, την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, την κοιλιογραφία, την ενδοαγγειακή υπερηχογραφία κ.α. .

1.1 Ιστορικό

Το ιστορικό μπορεί να καθοδηγήσει τον ιατρό στο υπόστρωμα της βλάβης. Έτσι το παρόν σύμπτωμα, όπως είναι ο θωρακικός πόνος, η ζάλη και το ατομικό ιστορικό καθώς επίσης το οικογενειακό ιστορικό αποτελούν βασικά στοιχεία στην δόμηση του διαφοροδιαγνωστικού πλάνου (πίν. 1.1).
Πίνακας 1.1
Ιστορικό Πιθανή διάγνωση
Θωρακικό άλγος
   - οπισθοστερνικό άλγος έμφραγμα, στηθάγχη, περικαρδίτιδα, διαχωριστικό ανεύρυσμα, πνευμονική εμβολή
   - ακτινοβολία σε πλάτη, άνω άκρα, γνάθο στηθάγχη, έμφραγμα
   - μείωση με πτώση πίεσης, ρυθμού και νιτρώδη στηθάγχη, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
   - αιφνίδια έναρξη πνευμονική εμβολή, διαχωριστικό ανεύρυσμα
   - σχετιζόμενο με κόπωση στηθάγχη, στένωση αορτικής βαλβίδας
   - σχετιζόμενο με αναπνευστικές κινήσεις, θέση περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα, πνευμονική εμβολή
   - πρωινή εμφάνιση, με κρύο στηθάγχη
Ζάλη
   - σε κίνηση κεφαλής αυχενικό σύνδρομο, σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου
   - σε κόπωση στένωση αορτικής βαλβίδας, αποφρακτική καρδιομυοπάθεια, στένωση πνευμονικής βαλβίδας
   - δίχως πρόδρομα συμπτώματα, συχνά ακολουθούμενη πτώση αρρυθμία
   - συμπίπτουσα με ειδικές καταστάσεις συγκοπή λόγω ούρησης, γέλιου και βήχα
   - προκαλούμενη από αλλαγή θέσης σώματος μύξωμα ή θρόμβος κόλπου, ορθοστατική υπόταση, πρόπτωση μιτροειδούς
   - σε κινήσεις άνω άκρου φαινόμενο υποκλοπής υποκλείδιας αρτηρίας
Ατομικό ιστορικό
   - νυκτουρία δεξιά ή αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια
   - προκάρδιο άλγος επί κόπωσης στεφανιαία νόσος, στένωση αορτής
   - ιστορικό καρδιοπάθειας στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, συγγενείς ανωμαλίες
   - λοιμώδη νοσήματα καρδιομυοπάθειες
   - γριππώδης συνδρομή μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, καρδιομυοπάθεια
   - ζάλη ή συγκοπή επί κόπωσης στένωση αορτής, αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια
   - αμυγδαλίτιδες, αρθρίτιδες επίκτητες ανωμαλίες
   - κατάχρηση αλκοόλης καρδιομυοπάθεια, αρρυθμίες
   - κάπνισμα, παχυσαρκία, χρόνιο στρες στεφανιαία νόσος, περιφερειακή αγγειοπάθεια

1.2 Συμπτώματα

Τα συμπτώματα που προκαλούνται από καρδιοπάθειες μπορούν να χωριστούν σε έξη ομάδες, ανάλογα με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό που υποκρύπτεται (πιν. 1.2).
Πίνακας:1.2
Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί
  1. Αύξηση της πίεσης των πνευμονικών αγγείων
  2. Ύπαρξη ενδοκαρδιακών (δεξιά προς αριστερά) επικοινωνιών ή αναστομώσεων
  3. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  4. Καρδιακή αρρυθμία
  5. Πτώση του Κ.Λ.Ο.Α
  6. Στεφανιαία ανεπάρκεια

1.2.1 Συμπτώματα οφειλόμενα στην αύξηση των πνευμονικών πιέσεων

Δύσπνοια
Η δύσπνοια είναι η δυσάρεστη συναίσθηση του αυξημένου και εργώδους αναπνευστικού έργου. Προκαλείται συνήθως είτε από μία ακαμψία του πνεύμονα είτε από οίδημα του παρεγχύματος, των κυψελίδων ή των βρόγχων. Στην καρδιακή νόσο παρατηρείται αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο και πνευμονική συμφόρηση με συνέπεια την αύξηση της υδροστατικής πίεσης και διίδρωση υγρού από τα αγγεία στον διάμεσο χώρο του πνεύμονα ή στις κυψελίδες (πνευμονικό οίδημα). Το αποτέλεσμα είναι η ελάττωση της ελαστικότητας των πνευμόνων και αύξηση της αντίστασης κατά την εισπνευστική και εκπνευστική φάση της αναπνοής, Συνεπώς οι αναπνευστικές κινήσεις απαιτούν μεγαλύτερη μυϊκή προσπάθεια, γεγονός που προκαλεί το αίσθημα της δυσφορίας στον ασθενή.
Γενικά, η δύσπνοια καρδιογενούς αιτιολογίας επιδεινώνεται κατά την προσπάθεια και βελτιώνεται κατά την ανάπαυση. Υπάρχουν διάφοροι τύποι δύσπνοιας. Έτσι υπάρχει η ορθόπνοια, όπου λόγω της πνευμονικής συμφόρησης και του πνευμονικού οιδήματος παρατηρείται επιδείνωση της δύσπνοιας κατά την κατάκλιση (ο ασθενής κοιμάται σε πολλά μαξιλάρια, η ανόρθωση φαίνεται να χαμηλώνει τον θόλο του διαφράγματος επιτρέποντας μεγαλύτερες αναπνευστικές κινήσεις) και αναφερόμαστε στην παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, όταν αναγκάζετε ο άρρωστος να σηκωθεί από το κρεβάτι λόγω της αιφνίδιας επιδείνωσης της δύσπνοιας στην κατάκλιση. Η αναπνοή Cheyne-Stokes είναι μία μορφή περιοδικής αναπνοής, όπου εναλλάσσονται περίοδοι άπνοιας με σειρές επιταχυνούμενων αναπνευστικών κύκλων, η οποίοι στη συνέχεια επιβραδύνονται μέχρι την εμφάνιση της άπνοιας. Η μορφή αυτή παρατηρείται στα αρχικά στάδια της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας (υπέρταση, χρόνια στεφανιαία νόσος). Η δύσπνοια του οξέος πνευμονικού οιδήματος είναι οξεία και συνοδεύεται από βήχα και λευκή ή ροδόχρου αφρώδη απόχρεμψη. Συνοδεύεται από κυάνωση, έντονη εφίδρωση, ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και τρίζοντες αρχικά στις βάσεις και σε σοβαρότερες καταστάσεις σε όλο το πνευμονικό πεδίο.
Η δύσπνοια από καρδιακά αίτια μπορεί ακόμη να οφείλεται σε ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας (στένωση πνευμονικής αρτηρίας) λόγω της ιστικής ανοξίας του πνευμονικού παρεγχύματος, σε μειωμένο κορεσμό οξυγόνου του αρτηριακού αίματος λόγω αρτηριοφλεβώδης επικοινωνίας (σε συγγενή ανωμαλία).
Εκτός από τα καρδιακά αίτια πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν τα αναπνευστικά αίτια, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η χρόνια περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια καθώς επίσης παθήσεις του φάρυγγα, λάρυγγα και της τραχείας. Επίσης πρέπει να ληφθούν υπόψη και τα εξωθωρακικά αίτια όπως είναι η μεταβολική οξέωση (αναπνοή Kussmaul), η βλάβη του αναπνευστικού κέντρου (όγκοι, εγκεφαλίτιδες, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια), η αναιμία, καταστάσεις με αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο (υπερθυρεοειδισμός, άσκηση) και τέλος στο πλαίσιο ψυχοσωματικής εκδήλωσης (συχνότερη αιτία).
Βήχας
Η αύξηση της πίεσης των πνευμονικών φλεβών (π.χ. ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας) επιφέρει και αύξηση της πίεσης στις βρογχικές φλέβες, οι οποίες γίνονται οιδηματώδεις με συνέπεια να ερεθίζονται οι τοπικές νευρικές απολήξεις. Έτσι παράγεται ο ξηρός βήχας που μοιάζει με τον βήχα που προκαλείται σε ποσοστό 5% από την θεραπεία με τους α-ΜΕΑ. Η παράταση της κατάστασης αυτής οδηγεί στην δημιουργία φλεγμονώδης απάντησης με παραγωγή βλέννης και παραγώγων της φλεγμονής. Σε αυτή την φάση ο βήχας γίνεται παραγωγικός και μπορεί να συνυπάρχει συριγμός. Η πτώση της άμυνας λόγω της μόνιμης φλεγμονής στους βρόγχους αποτελεί πρόσφορο έδαφος για ανάπτυξη μικροβίων (βρογχίτιδες).
Αιμόπτυση
Η αυξημένη πίεση των βρογχικών φλεβών με την ταυτόχρονη παρουσία του βήχα οδηγεί ενίοτε σε ρήξη των μικρών αγγείων γεγονός που οδηγεί σε ροδόχρου, αφρώδης απόχρεμψη ή και σε αιμόπτυση. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από παθήσεις των πνευμόνων (καρκίνος, βρογχίτιδα, απόστημα, φυματίωση), αιματολογικές διαταραχές (θρομβοκυτταροπενία, αιμοφιλία) και παθήσεις του ανώτερου αναπνευστικού (λαρυγγίτιδα, καρκίνωμα του λάρυγγα).

1.2.2 Συμπτώματα οφειλόμενα στην ύπαρξη ενδοκαρδιακών (δεξιά προς αριστερά) επικοινωνιών ή αναστομώσεων

Κεντρική κυάνωση
Η κεντρική κυάνωση παρατηρείται στο δέρμα, στους βλεννογόνους και στην γλώσσα. Συχνά συνοδεύεται από δύσπνοια και πιο σπάνια από πληκτροδακτυλία. Τα βρέφη εμφανίζουν κυάνωση συνήθως όταν κλαίνε. Ένα σχετικά σταθερό εύρημα που την ξεχωρίζει από την κυάνωση περιφερικής αιτιολογίας είναι ότι επιδεινώνεται μετά την κόπωση. Η κεντρική κυάνωση στις συγγενείς καρδιοπάθειες δηλώνει ότι αίμα χαμηλού κορεσμού σε οξυγόνο διέρχεται στο αρτηριακό σκέλος της κυκλοφ;ορίας (δίχως προηγούμενη διέλευση από τους πνεύμονες).
Δύσπνοια
Σε αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες με κατεύθυνση από δεξιά προς τα αριστερά παρουσιάζεται πάντα και δύσπνοια προσπάθειας. Η ελαττωμένη οξυγόνωση του αίματος διεγείρει τους χημειοϋποδοχείς του καρωτιδικού σώματος και του αναπνευστικού κέντρου.
Συγκοπικές κρίσεις
Παρατηρούνται σε παιδιά που πάσχουν από τετραλογία Fallot. Οι κρίσεις αυτές συμβαίνουν μετά από έντονη συγκινησιακή φόρτιση και οφείλονται στην προκαλούμενη εγκεφαλική ανοξία. Η ανοξία αυτή είναι αποτέλεσμα του σπασμού της υπερκοιλιακής ακρολοφίας της δεξιάς κοιλίας, ο οποίος διοχετεύει το αίμα μέσω της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας από την δεξιά καρδιά στην αορτή.

1.2.3 Συμπτώματα οφειλόμενα στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Οίδημα κάτω άκρων
Τα οιδήματα της καρδιακής ανεπάρκειας αναπτύσσονται σε περιπατητικούς ασθενείς στα κάτω άκρα και σε κατακεκλιμένους στην περιοχή του ιερού οστού. Ό;ταν εμφανίζονται στα άνω άκρα και στο πρόσωπο αποτελούν ενδεικτικά σημεία ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρα, ζυμώδη, επώδυνα και θερμά. και υποχωρούν την νύχτα με την ανόρθωση λόγω κατάκλισης. Τα οιδήματα αυτά οφείλονται στην στάση του αίματος και εξοίδηση λόγω της υδροστατικής πίεσης, καθώς επίσης στην αντιρροπιστική κατακράτηση νερού και νατρίου από τους νεφρούς.
Η διαφορική διάγνωση συνοψίζεται στον παρακάτω πίνακα (1.3 ).
Πίνακας :1.3
Αίτια οιδήματος κάτω άκρων
  1. Φλεβική στάση (ετερόπλευρο λόγω θρόμβωσης ή κιρσοειδής διεύρυνσης φλεβών)
  2. Νόσοι των νεφρών (νεφρωσικό σύνδρομο, οξεία σπειραματονεφρίτιδα)
  3. Κίρρωση ήπατος
  4. Λεμφοίδημα (δεν αφήνει εντύπωμα)
  5. Περιοδικό οίδημα γυναικών (ιδιοπαθές, καλοήθης, συνύπαρξη διαταραχής του θυμικού)
¶λγος δεξιού υποχονδρίου
Η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της στάσης του φλεβικού αίματος προκαλεί ηπατομεγαλία και διάταση της περιηπατικής κάψας με συνέπεια το άλγος στο δεξιό υποχόνδριο. Κατά την σωματική άσκηση αυξάνεται ο όγκος του αίματος με συνέπεια την επιδείνωση του πόνου.
Σε βαριά καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται ίκτερος από αύξηση τόσο της άμεσης όσο και της έμμεσης χολερυθρίνης.
Υδροθώρακας και ασκίτης
Η αυξημένη φλεβική πίεση οδηγεί επίσης σε διίδρωση υγρού στην υπεζωκοτική και στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Και τα δύο αποτελούν βαριά προγνωστικά στοιχεία. Εκσεσημασμένη συλλογή υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα παρατηρείται στην συμπιεστική περικαρδίτιδα και σε βλάβη της τριγλώχινας.
Καχεξία
Η χρόνια βαριά καρδιακή ανεπάρκεια οδηγεί σε απώλεια βάρους. Γεγονός που οφείλεται σε αυξημένο μεταβολισμό λόγω του αυξημένου αναπνευστικού έργου και τις αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο του υπερτροφικού μυός. Επίσης συμβάλλουν η ανορεξία και η ναυτία λόγω της ηπατομεγαλίας και της κοιλιακής συμφόρησης.

1.2.4 Συμπτώματα οφειλόμενα σε καρδιακή αρρυθμία

Αίσθημα προκάρδιων παλμών
Πρόκειται για αίσθημα των καρδιακών κτύπων όταν παρουσιάζονται άρρυθμες καρδιακές συστολές. Το ίδιο αίσθημα παρατηρείται φυσιολογικά μετά από κόπωση λόγω της επιτάχυνσης του καρδιακού ρυθμού καθώς και σε εκδηλώσεις άγχους. Το έντονο αυτό αίσθημα οφείλεται στον εμπωματισμό των φλεβών από την παλινδρόμηση του αίματος από την έκτακτη συστολή.
Συγκοπή, ζάλη
Η συγκοπή είναι η μικρής διάρκειας απώλεια της συνείδησης. που οφείλεται στην αιφνίδια διακοπή της εγκεφαλικής αιμάτωσης.
Τα καρδιακά αίτια αποτελούν ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (κρίση Adams-Stokes), σοβαρού βαθμού αορτική στένωση (κατά την άσκηση, λόγω κοιλιακής αρρυθμίας), υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (κατά την άσκηση λόγω μείωσης του όγκου αίματος), κοιλιακές ταχυκαρδίες (λόγω μείωσης του ΚΛΟΑ), όγκοι καρδιάς και θρόμβωση του αριστερού κόλπου (μείωση της ροής αίματος).
Η εμφάνιση ζάλης ή ενός συγκοπικού επεισοδίου επί στεφανιαίας ανεπάρκειας, μυοκαρδίτιδας, μυοκαρδιοπάθειας και κοιλιακών αρρυθμιών αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο.

1.2.5 Συμπτώματα οφειλόμενα σε πτώση του ΚΛΟΑ

Καταβολή
Η αδυναμία και η καταβολή αποτελούν μη ειδικά συμπτώματα , που συνοδεύουν τις καρδιοπάθειες με χαμηλό ΚΛΟΑ. Το επίμονο αυτό αίσθημα της κόπωσης οφείλεται στην κακή οξυγόνωση των ιστών και οργάνων λόγω του χαμηλού ΚΛΟΑ.

1.2.6 Συμπτώματα οφειλόμενα σε στεφανιαία ανεπάρκεια

¶λγος
Η στεφανιαία ανεπάρκεια οδηγεί σε ανεπαρκή οξυγόνωση του μυοκαρδίου, με συνέπεια την συσσώρευση μεταβολικών προϊόντων, τα οποία παράγονται κάτω από αναερόβιες συνθήκες (π.χ. γαλακτικό οξύ). Τα προϊόντα αυτά διεγείρουν τις νευρικές απολήξεις του πόνου, που βρίσκονται στο μυοκάρδιο. Ο πόνος στην καρδιά μπορεί να έχει χαρακτηριστικά τυπικού ισχαιμικού άλγους, χαρακτηριστικά περικαρδιακού άλγους και τέλος άτυπου καρδιακού άλγους.
Το ισχαιμικό άλγος περιγράφεται ως βάρος, πίεση στην προκάρδια χώρα και σφίξιμο.
Συχνά σχετίζεται με την κόπωση, έχει οπισθοστερνική εντόπιση με αντανάκλαση στην αριστερή ωμοπλάτη, το αριστερό άνω άκρο και την κάτω γνάθο.
Το περικαρδιακό άλγος είναι διαξιφιστικό, επίμονο, μειώνεται με την ακινησία και την κλίση του σώματος προς τα μπρος και επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις.
Το άτυπο καρδιακό άλγος περιγράφεται σαν τσίμπημα, σαν κάψιμο και παρουσιάζει μια μεγάλη ποικιλομορφία όσον αφορά την διάρκεια και την εντόπιση. Δεν υφίεται με την λήψη νιτρωδών και αλλάζει πολλές φορές από επεισόδιο σε επεισόδιο (πρόπτωση μιτροειδούς, άνευ ευρημάτων).
Η διαφορική διάγνωση του προκάρδιου άλγους περιλαμβάνει αδρά παθήσεις του θώρακα, των πνευμόνων και των μεγάλων αγγείων (πίνακας 1.4).
Πίνακας : 1.4
Διαφοροδιάγνωση του προκάρδιου άλγους
  1. Περικαρδίτιδα (επιτείνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις)
  2. Διαχωριστικό ανεύρυσμα θωρακικής αορτής (κατά τον διαχωρισμό και επιπωματισμό του περικαρδίου)
  3. Πνευμονική εμβολή
  4. Πνευμοθώρακας
  5. Πλευρίτιδα
  6. Σπασμός οισοφάγου
  7. Μυοσκελετικά άλγη
  8. Σύνδρομο Tietze

1.3 Αντικειμενική εξέταση

Κάθε αντικειμενική εξέταση καρδιολογικού αρρώστου περιλαμβάνει την επισκόπηση (προσώπου, τραχήλου, θώρακα και άκρων), την ψηλάφηση (σφυγμού, καρδιακή ώση, ροίζου, ήπαρ), τις μετρήσεις (αρτηριακή πίεση, θερμοκρασία) και την ακρόαση (καρδιά, πνεύμονα και αγγεία).

Επισκόπηση
Η επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε ευρήματα, τα οποία είναι διαγνωστικά για συγκεκριμένες παθήσεις (βλέπε πίνακα 1.5).

Πίνακας: 1.5
Εύρημα Πιθανή διάγνωση
καχεξία αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, συγγενείς ανωμαλίες
ίκτερος δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
κεντρική κυάνωση επικοινωνία κοιλοτήτων δεξιά προς αριστερά
ερυθρότητα προσώπου, τηλαγγειεκτασίες συγγενής ανωμαλία μιτροειδούς
υψηλή υπερώα σύνδρομο Marfan
σφύζουσες κινήσεις κεφαλής ανεπάρκεια αορτής
έντονο σφυγμικό κύμα ανεπάρκεια αορτής
διόγκωση σφαγίτιδων δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
σημείο Kussmaul περικαρδιακός επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα
ανωμαλίες θωρακικού τοιχώματος μετάθεση καρδιάς
κυφοσκολίωση πνευμονική καρδιά
μετεωρισμός δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
ασκίτης δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
οιδήματα δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
πληκτροδακτυλία ενδοκαρδιακή επικοινωνία, χρόνια υποξία
Ψηλάφηση
Η ώση της συστολής της κορυφής της καρδιάς ψηλαφάται φυσιολογικά στο 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα. Η ενίσχυση της ώσης επιτυγχάνεται με την μετακίνηση του σώματος στο αριστερό πλάγιο. Παθολογικά αίτια αύξησης της ώσης αποτελούν ο υπερθυρεοειδισμός, η αναιμία, το υπερκινητικό σύνδρομο της καρδιάς, ανεπάρκεια αορτής και μιτροειδούς, καθώς επίσης η μεσοκοιλιακή επικοινωνία. Αίτια μείωσης της ψηλαφητής καρδιακής ώσης αποτελούν η παχυσαρκία, το εμφύσημα, καρδιακός επιπωματισμός, καθώς επίσης η συσφιγκτική περικαρδίτιδα (βλέπε εικόνα 1.1).

Εικόνα 1.1: Ψηλάφηση της καρδιακής ώσης
Σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις μπορούν να ψηλαφηθούν οι καρδιακοί τόνοι:
S1 : (κορυφή) στένωση μιτροειδούς, αναιμία, υπερθυρεοειδισμός
S2 : (2ο μεσοπλεύριο αριστερά παραστερνικά) πνευμονική υπέρταση
S2 : (2ο μεσοπλεύριο δεξιά παραστερνικά) αρτηριακή υπέρταση
S3 : (κορυφή) ανεπάρκεια μιτροειδούς
Ψηλαφητός ροίζος κατά την συστολική φάση παρατηρείται στην στένωση αορτής, στην ανεπάρκεια μιτροειδούς και στην μεσοκοιλιακή επικοινωνία.
Κατά την διαστολή παρατηρείται στην στένωση της μιτροειδούς και την ανεπάρκεια αορτής.
Αρτηριακός σφυγμός
Ο αρτηριακός σφυγμός αποτελεί το κύμα της μεταβολής της αρτηριακής πίεσης σε κάθε καρδιακό κύκλο.
Η ψηλάφηση μπορεί να γίνει στην κερκιδική αρτηρία και στην καρωτίδα. Η δυνατότητα ψηλάφησης της κερκιδικής πίεσης σημαίνει ότι η συστολική πίεση είναι τουλάχιστον 80 mmHg , ενώ η ψηλάφηση της καρωτίδας δηλώνει συστολική αρτηριακή πίεση τουλάχιστον 60 mmHg. Εξετάζουμε πάντοτε την συχνότητα, τον ρ961;υθμό, το εύρος και τον τύπο του ψηλαφητού σφυγμού.
Τύποι κύματος σφυγμού
Αλλόμενος σφυγμός
Η κορύφωση του κύματος επιτυγχάνεται ταχέως όσο και η κάθοδος του σφυγμικού κύματος. Συνήθως ψηλαφάτ64;αι μόνο ένα οξύ και έντονο σφυγμικό κύμα Το εύρος του σφυγμού είναι μεγάλο. Συνήθως παρατηρείται σε ανεπάρκεια αορτής, ανοικτό βοτάλλειο πόρο, υπερθυρεοειδισμό, πυρετό, αναιμία, εγκυμοσύνη κ.α.
Ανάκροτος σφυγμός
Η άνοδος του κύματος γίνεται βραδέως και ολόκληρο το κύμα είναι μικρού εύρους. Παρατηρείται σε στένωση αορτής.
Παράδοξος σφυγμός
Λέγεται και σημείο Kussmaul. Ενώ φυσιολογικά κατά την εισπνοή παρατηρείται μία μικρή πτώση της αρτηριακής πίεσης, σε καταστάσεις όπως στον καρδιακό επιπωματισμό ή στην συσφιγκτική περικαρδίτιδα παρατηρείται μεγαλύτερη πτώση της πίεσης (με ταυτόχρονη αύξηση της φλεβική πίεσης) με συνέπεια την μείωση του εύρους σφυγμού κατά την εισπνοή. Αυτός ο παράδοξος σφυγμός παρατηρείται επίσης στο βαρύ βρογχικό άσθμα, στην αμυλοείδωση του μυοκαρδίου, στην υποογκαιμία, στην εκτεταμένη πνευμονική εμβολή και στην στένωση της μιτροειδούς με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
Μετρήσεις
Η αρτηριακή πίεση μετράται την πρώτη φορά και στα δύο άνω άκρα, σε ασθενή καθιστό μετά από πεντάλεπτη ανάπαυση, τον βραχίονα στο ύψος της καρδιάς. Ο πρώτος ήχος αντιστοιχεί στην συστολική αρτηριακή πίεση (φάση Ι Korotkoff) και η εξαφάνιση όλων των ήχων στην διαστολική πίεση (φάση V Korotkoff). Στην εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης δεν λαμβάνεται υπόψη το φύλο του ασθενούς.
Ακρόαση
Η σημασία της ακρόασης της καρδιάς δεν έχει αλλάξει σημαντικά παρόλα τα νέα τεχνικά μέσα που χρησιμοποιούνται για την διάγνωση των καρδιοπαθειών.
Το στηθοσκόπιο διαθέτει μία μεμβράνη (διάφραγμα) για ήχους υψηλής συχνότητας και τον κώδωνα για ήχους χαμηλής συχνότητας.
Στην φυσιολογική ακρόαση καρδιάς ακούγεται καθαρά ο πρώτος και ο δεύτερος τόνος. Ο πρώτος τόνος οφείλεται κυρίως στην πρόσκρουση του αίματος στο μυοκάρδιο μετά από την συστολή και το κλείσιμο των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Ο δεύτερος τόνος οφείλεται στην σύγκλειση της αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας (βλέπε εικόνα 1.2).

Εικόνα 1.2 : Οι καρδιακοί τόνοι σε σχέση με το ηλεκτροκαρδιογράφημα
Στην κορυφή της καρδιάς ακούγεται το φύσημα της μιτροειδικής βαλβίδας με αντανάκλαση στην αντίστοιχη μασχαλιαία χώρα. Στο 4ο και 5ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα παραστερνικά ακροάται η τριγλώχινα, ο ήχος της οποίας μεταβάλλεται κανονικά από την εισπνοή. Στο 3ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά ακροάται το φύσημα της ανεπάρκειας της αορτής και της πνευμονικής. Στο 1ο με 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά ακροάται το φύσημα της στένωσης της αορτής με αντανάκλαση στον τράχηλο. Στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά ακροάται το φύσημα της πνευμονικής βαλβίδας και του ανοιχτού βοτάλλειου πόρου (εικόνα 1.3).

Εικόνα 1.3: Θέση ακρόασης φυσημάτων
AS = Στένωση αορτής
AI = Ανεπάρκεια αορτής
PS = Στένωση πνευμονικής
PI = Ανεπάρκεια πνευμονικής
TS = Στένωση τριγλώχινος
TI = Ανεπάρκεια τριγλώχινος
MI = Ανεπάρκεια μιτροειδούς
MS = Στένωση μιτροειδούς
Εξασθένηση του πρώτου τόνου
Παρατηρείται όταν οι γλωχίνες βρίσκονται ήδη κοντά κατά την έναρξη της συστολής. Τέτοιες καταστάσεις αποτελούν ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ι βαθμού, σοβαρή ανεπάρκεια αορτής, ανεπάρκεια μιτροειδούς, ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Επίσης παρατηρείται σε παχυσαρκία και καρδιακό επιπωματισμό.
Επίταση του πρώτου τόνου
Οφείλεται στην μεγάλη απόσταση των γλωχίνων κατά την έναρξη της συστολής.
Τέτοιες καταστάσεις παρατηρούνται στην στένωση μιτροειδούς και σε βράχυνση του χρόνου της κολποκοιλιακής αγωγής (βράχυνση P-R) οφειλόμενη σε ταχυκαρδία οποιασδήποτε αιτιολογίας (π.χ. πυρετό, αναιμία, άσκηση, στρες). Επίταση παρατηρείται βέβαια και σε αδύνατα άτομα.
Εξασθένηση του δεύτερου τόνου
Η ένταση του δεύτερου τόνου επηρεάζεται από την σύγκλιση της αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας. Συνεπώς η εξασθένηση προκαλείται είτε από ανεπάρκεια ή στένωση της αορτής είτε από στένωση της πνευμονικής.
Επίταση του δεύτερου τόνου
Οφείλεται συνήθως σε αρτηριακή υπέρταση, στην στένωση ισθμού της αορτής, στην τετραλογία του Fallot καθώς επίσης στην πνευμονική υπέρταση.
Διχασμός του δεύτερου τόνου
Κατά την εισπνευστική φάση μπορεί να παρατηρηθεί σε φυσιολογικά άτομα στην εστία ακροάσεως της πνευμονικής ο διχασμός του δεύτερου τόνου. Όταν όμως ο διχασμός έχει σημαντικό εύρος αποτελεί σημείο σοβαρής πάθησης (στένωση πνευμονικής, μεσοκολπική επικοινωνία, ανεπάρκεια μιτροειδούς κ.α.).
Τρίτος τόνος
Ο τρίτος τόνος εμφανίζεται μετά τον δεύτερο και οφείλεται στην γρήγορη πλήρωση της κοιλίας υπό υψηλή πίεση με απότομη διάταση της κοιλίας. Στα παιδιά μπορεί να είναι φυσιολογικό εύρημα, ενώ στους ενήλικες παρατηρείται σε ανεπάρκεια μιτροειδούς, γενικευμένη ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, καθώς επίσης σε ανοιχτό βοτάλλειο πόρο.
Τέταρτος τόνος
Ο τόνος αυτός είναι προσυστολικός, οφείλεται στην διάταση του κοιλιακού μυοκαρδίου, που δημιουργείται από την συστολή των κόλπων και θεωρείται πάντοτε παθολογικός (αρτηριακή υπέρταση, πνευμονική στένωση, πνευμονική υπέρταση). Υπάρχουν ωστόσο στοιχεία που δείχνουν ότι παρατηρείται φωνοκαρδιογραφικός και σε υγιείς.
Γεώργιος Γεωργιάδης

Αρχείο Αναρτήσεων