Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Στεφανιαία νόσος

Οι αρτηρίες της καρδιάς λέγονται Στεφανιαίες αρτηρίες

Η καρδιά συστέλλεται 40-60 εκατομμύρια φορές το χρόνο, δουλεύοντας χωρίς ανάπαυση σε όλη μας τη ζωή. Για να έρθει σε πέρας το τεράστιο αυτό έργο, οι μύες της καρδιάς απαιτούν συνεχή τροφοδότησή τους με οξυγονωμένο αίμα. Το οξυγονωμένο αίμα παρέχεται στην καρδιά με δύο αρτηρίες που ξεκινούν από το αρχικό τμήμα της αορτής. Αυτές καλούνται δεξιά και αριστερή στεφανιαία αρτηρία και στην πορεία τους υποδιαιρούνται σε μικρότερους κλάδους, που περικυκλώνουν την καρδιά. Το αρχικό τμήμα της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας έχει σχήμα μίσχου και καλείται στέλεχος.

Στεφανιαία Νόσος
Όπως αναφέρθηκε το οξυγονωμένο αίμα παρέχει στην καρδιά την απαιτούμενη ενέργεια για τη διατήρηση της λειτουργίας της σαν αντλία. Κάθε παρεμπόδιση του αίματος εντός των στεφανιαίων αρτηριών δημιουργεί σοβαρά προβλήματα στον καρδιακό μύ και στην ικανότητά του να αντλεί το αίμα.

Στηθάγχη
Στο εσωτερικό τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών εναποτίθενται λιπαρές ουσίες, ασβέστιο και αιμοπετάλια. Οι ουσίες αυτές σταδιακά μειώνουν τη διάμετρο του αυλού της αρτηρίας, περιορίζουν τη ροή του αίματος στον καρδιακό μυ με αποτέλεσμα την εμφάνιση στηθαγχικού πόνου. Ο ασθενής συνήθως αισθάνεται στηθάγχη, όταν η καρδιά του πάλλεται γρήγορα, όπως συμβαίνει κατά την άσκηση ή σε συναισθηματική φόρτηση. Η στηθάγχη γίνεται αντιληπτή στο πρόσθιο και κεντρικό τμήμα του θώρακος και πολλές φορές αντανακλά πρός το λαιμό και τα χέρια.

Αυτό συμβαίνει επειδή ο καρδιακός μύς δεν λαμβάνει την ποσότητα αίματος που χρειάζεται λόγω των στενωμένων αρτηριών. Ο πόνος δεν διαρκεί για πολύ και συνήθως σταματά όταν η καρδιά επιβραδύνει το ρυθμό της, όταν δηλαδή η άσκηση ή η συναισθηματική φόρτιση κωπάσουν, ή ο ασθενής τοποθετήσει ένα ειδικό φάρμακο κάτω από τη γλώσσα του.
Η στηθάγχη μπορεί να αντιμετωπισθεί με φάρμακα, τα οποία, όταν κυκλοφορούν στο αίμα, διαστέλλουν τις μικρότερες στεφανιαίες αρτηρίες ή ελαττώνουν τις ενεργειακές ανάγκες του καρδιακού μυός.

Εάν η στηθάγχη είναι πολύ σοβαρή και η φαρμακευτική αγωγή είναι αδύνατον να ανακουφίσει τον πόνο ικανοποιητικά, τότε το επόμενο βήμα είναι είτε η αγγειοπλαστική (διάνοιξη της στένωσης με καθετήρα μπαλονάκι) είτε το χειρουργείο. Τον καλύτερο τρόπο αποφασίζει ο θεράπων ιατρός βάσει συγκεκριμένων ενδείξεων. Πριν από το χειρουργείο απαιτείται η σαφής εντόπιση των στενώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες. Αυτό επιτυγχάνεται με τη στεφανιογραφία.

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου συνοψίζονται στα παρακάτω:
1. Στηθαγχικά ενοχλήματα λόγω ισχαιμίας του μυοκαρδίου μη ελεγχόμενα με τη φαρμακευτική αγωγή.
2. Σημαντική στένωση στελέχους αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας (μεγαλύτερη του 50%).
3. Σοβαρή στένωση (μεγαλύτερη του 75%) και των τριών στεφαναίων αρτηριών με μειωμένη απόδοση της αριστεράς κοιλίας.
4. Σοβαρή νόσος δύο αρτηριών, που περιλαμβάνει βλάβες στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο και η οποία δεν αντιμετωπίζεται με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι).
5. Στηθάγχη σε ηρεμία παρά την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
6. Σε ορισμένες περιπτώσεις τις πρώτες ώρες οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Έμφραγμα μυοκαρδίου
Μία στενωμένη αρτηρία μπορεί ξαφνικά να αποφραχθεί πλήρως. Το συμβάν αυτό εμποδίζει εντελώς τη ροή του αίματος προς τον καρδιακό μυ, που αρδεύεται από τη συγκεκριμένη αρτηρία με αποτέλεσμα το τμήμα αυτό της καρδιάς να νεκρώνεται και να δημιουργείται το λεγόμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτό επίσης καλείται και θρόμβωση στεφανιαίου αγγείου. Ο ασθενής, που έχει υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου, καταλαμβάνεται από ισχυρό και παρατεταμένο πόνο στο στήθος και μπορεί να οδηγηθεί και στον θάνατο.

Όταν ο ασθενής ανανήψει από το έμφραγμα μπορεί να αισθάνεται εντελώς καλά, ή να παρουσιάζει στηθαγχικά ενοχλήματα ή δυσπνοια. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την έκταση του μυοκαρδίου, που έχει καταστραφεί και την έκταση των στενώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες. Αν το μυοκάρδιο δεν είναι εκτεταμένα κατεστραμμένο αλλά μόνο οι στεφανιαίες αρτηρίες παρουσιάζουν στενώσεις, τότε ο ασθενής παρουσιάζει στηθάγχη κατά την άσκηση, τη συναισθηματική φόρτιση, ή πιθανά και κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Σε ορισμένους ασθενείς το έμφραγμα έχει καταστρέψει μόνιμα ένα τμήμα του καρδιακού μυός, έτσι ώστε αυτό δεν είναι δυνατόν να συστέλλετα αποτελεσματικά. Επαναλαμβανόμενα εμφράγματα καταστρέφουν όλο και περισσότερο καρδιακό μυ αφήνοντας τον ασθενή με μία μεγάλη, αρρωστημένη καρδιά με κακή συσταλτικότητα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανεπαρκή προώθηση του αίματος στο υπόλοιπο σώμα με αποτέλεσμα ο ασθενής να παρουσιάζει δύσπνοια. Σ΄αυτή τη φάση της νόσου η χειρουργική επέμβαση μπορεί να έχει αμφίβολα αποτελέσματα. Ο στόχος λοιπόν της φαρμακευτικής αγωγής είναι η προστασία του μυοκαρδίου από αυτό το είδος βλάβης.

Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (bypass)
Η εγχείρηση για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου καλείται αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή bypass (μπάι πας). Η καρδιά αποκαλύπτεται μετά από διατομή κατά μήκος του στέρνου. Κατά την εγχείρηση ο χειρουργός αφαιρεί συνήθως ένα μακρύ τμήμα φλέβας από το πόδι του ασθενούς και μία αρτηρία (έσω μαστική αρτηρία), η οποία βρίσκεται κάτω από τις πλευρές και δίπλα στο στέρνο. Τα αγγεία αυτά αποκαλούνται μοσχεύματα και πρόκειται να αποτελέσουν τις νέες διόδους άρδευσης του καρδιακού μυός παρακάμπτωντας τις στενώσεις.

Τα τελευταία χρόνια, εκτός από τα παραπάνω μοσχεύματα χρησημοποιούνται και άλλα αρτηριακά μοσχεύματα, όπως η κερκιδική αρτηρία (αρτηρία του χεριού) με αποτέλεσμα την καλύτερη μακροχρόνια βιωσημότητα των μοσχευμάτων αυτών.
Κατά την επέμβαση το ένα άκρο ενός μοσχεύματος ράβεται στην αορτή και το άλλο άκρο στη στεφανιαία αρτηρία πέραν της στένωσης. Με αυτό τον τρόπο αποκαθίσταται η φυσιολογική ροή του αίματος μέσω των μοσχευμάτων, αυξάνεται η παροχή οξυγόνου στο μυ της καρδιάς και ο ασθενής ανακουφίζεται πλήρως από τη στηθάγχη.

Ο κάθε ασθενής χρειάζεται ένα ή περισσότερα μοσχεύματα ανάλογα του αριθμού των στενωμένων στεφανιαίων αρτηριών και της έκτασης του καρδιακού μυός που αρδεύουν. Κάποιες φορές τα αγγεία της καρδιάς είναι πολύ μικρής διαμέτρου (περίπου 1 χιλιοστό) ή παρουσιάζουν στενώσεις διάχυτα σε όλο το μήκος τους. Στις περιπτώσεις αυτές η συρραφή μοσχεύματος στη στεφανιαία αρτηρία ίσως είναι αδύνατη ή άσκοπη.

Οι κίνδυνοι που προκύπτουν από μία επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι αρκετά μικροί και συνοψίζονται στα παρακάτω:
* θνητότητα: 1% των ασθενών
* εγκεφαλικό επεισόδιο: 1% των ασθενών
* περιεγχειρητικό έμφραγμα: 3% των ασθενών

Θα πρέπει όμως να τονισθεί οτι υπάρχου κάποιοι παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση της επέμβασης και αυτοί είναι:
* προχωρημένη ηλικία (μεγαλύτερη των 75 ετών)
* νόσος στελέχους (μεγαλύτερη του 90% του αυλού του αγγείου)
* φύλο (οι γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο)
* μειωμένη απόδοση αριστεράς κοιλίας
* καρδιακή ανεπάρκεια και επιβάρυνση των πνευμόνων
* στηθάγχη σε ηρεμία παρά τη φαρμακευτική αγωγή
* διάχυτες βλέβες στις στεφανιαίες αρτηρίες
* μικρά εκ γενετής στεφανιαία αγγεία.

Συνήθεις ερωτήσεις για την εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass)
Γιατί να χειρουργηθώ αφού δεν έχω συμπτώματα και γενικά αισθάνομαι καλά;
Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι πολλές φορές η καρδιά δεν προειδοποιεί και υπάρχουν ασθενείς που έχουν το πρώτο έμφραγμά τους σε μία στιγμή κόπωσης ή ευθυμίας, χωρίς ποτέ να έχουν επισκευτεί το γιατρό.
Πόσο χρόνο διαρκούν τα μοσχεύματα;

Για πόσο χρονικό διάστημα παραμένουν τα μοσχεύματα ανοιχτά είναι κατ' αρχήν άγνωστο γιατί η επιβίωσή τους εξαρτάται:
1. Από την ποιότητά τους την ημέρα της εγχείρησης.
2. Από τη ροή που επιτυγχάνεται και η οποία επηρεάζεται από την ποιότητα και το μέγεθος του αγγείου-στόχου.
3. Από τη συντήρηση του ασθενή (έλεγχος διαβήτη, υπέρτασης, βάρους, χοληστερίνης, καπνίσματος)
4. Από τη σωστή λήψη αντιπηκτικού φαρμάκου (ασπιρίνης, Plavix, Sintrom κλπ)

Πρέπει όμως να τονιστεί ότι γενικά τα αρτηριακά μοσχεύματα (μαστική, κερκιδική αρτηρία) υπερτερούν των φλεβικών μοσχευμάτων. Στις μελέτες φαίνεται ότι μετά από 10 χρόνια το 95% των μαστικών αρτηριών είναι βατές, ενώ το 40-50% των φλεβικών μοσχευμάτων έχουν υποστεί αλλοιώσεις.
Από τι εξαρτάται η επιτυχία της εγχείρησης;
1. Από τη συσταλτική δύναμη της καρδιάς που εκφράζεται με το κλάσμα εξώθησης: φυσιολογικό (60-70%), επηρεασμένο (40-60%), χαμηλό (30-40%), σοβαρά χαμηλό (20-30%).
2. Από την ποιότητα των στεφανιαίων αρτηριών. Είναι ευνόητο ότι οι μικρές διάχυτα ασβεστωμένες αρτηρίες είναι χειρότερου υλικό από τις μεγαλύτερης διαμέτρου αρτηρίες με μια μοναδική βλάβη.
3. Από την ηλικία και το φύλο του ασθενή. Γενικά μέχρι 75 ετών ένας ανδρας με καλή σωματική κατασκευή ανέχεται την εγχείρηση πολύ καλά. Από 75-80 ετών υπάρχουν σοβαρές διαφορές, ενώ άνω των 80 ετών η ηλικία παίζει σοβαρό ρόλο. Το γυναικείο φύλο παρουσιάζει ενίοτε ιδιαίτερο πρόβλημα στη χειρουργική των στεφανιαίων και αυτό οφείλεται στο μικρότερο μέγεθος των στεφανιαίων αρτηριών που γίνεται ακόμα πιό αισθητό όταν συνδιάζεται με διαβήτη ή παχυσαρκία.

4. Από την εμπειρία όλης της χειρουργικής ομάδας. Εδώ δεν χρειάζονται σχόλια. Ο αριθμός των εγχειρήσεων και το 'δέσιμο' της ομάδας είναι καθοριστικός παράγοντας.
5. Από την ποιότητα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης, μονάδα εντατικής θεραπείας, καρδιολόγική υποστήριξη καθ΄ όλο το 24ωρο. Γενικά η συνολική επιτυχία των επεμβάσεων αυτών είναι 98-99%.
Πρέπει να συνταξιοδοτηθώ μετά την εγχείρηση;
Σαφώς όχι. Στόχος της εγχείρησης είναι η πλήρης επανενταξη στο παραγωγικό περιβάλλον. Εξαίρεση αποτελούν η κακή προεγχειρητική κατάσταση με μη αναστρέψιμες βλάβες.

Αρχείο Αναρτήσεων