Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Αιφνίδιος θάνατος και κλινική προσέγγιση

Οι αθλούμενοι μπορεί να παρουσιάζουν αλλαγές στην καρδιά τους (στο μυοκάρδιό τους) που είναι απαραίτητες για να μπορέσει το άτομο να επιτελέσει υψηλό έργο. Επίσης, μπορεί να παρουσιάζουν αλλαγές και στο ηλεκτροκαρδιογράφημά τους. Οι αλλαγές αυτές μπορεί να μοιάζουν με τις αλλαγές που έχουμε σε σοβαρές καρδιακές παθήσεις. Τίποτα, σε αυτά τα άτομα, δεν πρέπει να αφήνεται χωρίς έλεγχο. O καρδιολόγος, με πολλή περίσκεψη και σωστή προσπέλαση μπορεί να αποφασίσει αν έχει μια παθολογική ή μια αθλητική καρδιά προς αντιμετώπιση. Η ικανότητα να γίνει κλινική διάγνωση και διάκριση μεταξύ της φυσιολογικής αθλητικής και της παθολογικής καρδιάς έχει πάρα πολύ σοβαρές και κρίσιμες συνέπειες στους αθλούμενους, γιατί οτιδήποτε γίνει λάθος θα αυξήσει την πιθανότητα αιφνίδιου θανάτου σε αυτούς τους αθλητές ή θα αυξήσει την πιθανότητα να έχουμε επιδείνωση μιας καρδιοπάθειας. Από την άλλη, η υπερδιάγνωση ή η λανθασμένη διάγνωση μιας αθλητικής καρδιάς σαν παθολογικής οδηγεί σε άσκοπους περιορισμούς σε, κατά τα άλλα, φυσιολογικά άτομα τα οποία μπορούν να απολαύσουν τα καλά του αθλητισμού.
Ο αριθμός των αθλούμενων είναι αρκετά μεγάλος και πρέπει, σε μια σωστή κοινωνία, να γίνεται όλο και μεγαλύτερος. Όλο και περισσότεροι συνάνθρωποί μας πρέπει να ενθαρρύνονται για να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες. Όλα αυτά τα άτομα, παρόλο που η πιθανότητα να έχουν μια σιωπηλή καρδιακή ανωμαλία είναι πολύ μικρή, πρέπει να ελεγχθούν. Τα προβλήματα που παρουσιάζονται στη διαγνωστική προσπέλαση μιας ανωμαλίας που η συχνότητά της στο μελετούμενο πληθυσμό είναι μικρή, είναι αρκετά σύνθετα. Παρόλα αυτά, υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες από όλες τις καρδιολογικές εταιρείες για τον τρόπο που πρέπει να γίνεται αυτό. (ACC revised recommendations for training in adult cardiovascular medicine. Core cardiology training II).
Τα διαγνωστικά μέσα που διαθέτουμε σήμερα είναι πολύ χρήσιμα. Αρκεί να εφαρμοσθούν με συστηματικό τρόπο και επίγνωση της ιδιαιτερότητας και της σημασίας ενός προβλήματος που ξεφεύγει από την καθημερινή κλινική πράξη.
Το ιστορικό, οικογενειακό και ατομικό, είναι πολύ σημαντικό και έχει ιδιαίτερη αξία. Όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου ή άλλων καρδιοπαθειών, τότε η πιθανότητα ο εξεταζόμενος να πάσχει από κάποιας μορφής καρδιομυοπάθεια ή άλλη βλάβη, αυξάνεται σημαντικά. Πολύ σημαντικό, αξιολογήσιμο σημείο είναι η ύπαρξη λιποθυμικού, συγκοπτικού επεισοδίου στο ιστορικό του αθλητή κατά τη διάρκεια της άθλησής του (επάνω στην προσπάθειά του). Αθλητής που λιποθυμά κατά τη διάρκεια της άσκησής του χρειάζεται πλήρη έλεγχο και διακοπή της άσκησής του μέχρι να γίνει ο πλήρης έλεγχος και να βγουν ασφαλή συμπεράσματα. Αθλητές που λιποθυμούν μετά το τέλος της άσκησης ή σε άλλη άσχετη ώρα, έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση.
Το μήνυμα λοιπόν στον κόσμο είναι, εάν κάποιος αθλητής έχει συμπτώματα όπως προκάρδιο-θωρακικό πόνο, αίσθημα παλμών (ταχυκαρδία) ή συγκοπτικό επεισόδιο ενώ ασκείται, τότε ο αθλητής αυτός χρειάζεται πολύ πιο επιθετική διαγνωστική προσπέλαση και διακοπή της άσκησης μέχρι της τελικής διάγνωσης. Κάθε λήψη ιστορικού πρέπει να συνοδεύεται από μια σωστή καρδιολογική κλινική εξέταση. Η μέτρηση πίεσης και στα τέσσερα άκρα, η ακρόαση των καρδιακών τόνων, η αναζήτηση πρόσθετων τόνων ή φυσημάτων, η ψηλάφηση της καρδιακής ώσης και των καρωτίδων είναι σημεία τα οποία μπορούν να καθοδηγήσουν τον καρδιολόγο στη διάγνωση υποκείμενης καρδιακής νόσου.
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να βοηθήσει πολύ και είναι απαραίτητο μέρος και συμπεριλαμβάνεται στο βασικό έλεγχο των ατόμων που αθλούνται από όλες τις καρδιολογικές εταιρείες. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να δώσει πολλές πληροφορίες σε οντότητες όπως υπερτροφική-διατατική καρδιομυοπάθεια, αρρυθμιογόνος δυσπλασία δεξιάς κοιλίας, σύνδρομο μακρού Q-T ή το σύνδρομο Brugada. Το υπερηχογράφημα καρδιάς, μπορεί να εντοπίσει σχεδόν όλες τις οργανικές καρδιοπάθειες αρκεί να υπάρχει δείκτης υποψίας και να δοθεί έμφαση σε τμήματα της μελέτης που είναι σημαντικά για τους συγκεκριμένους εξεταζόμενους όπως η διαμόρφωση του αορτικού τόξου, αορτική και μιτροειδική βαλβίδα, η δεξιά κοιλία και χώρος εξόδου της και η έκφυση των στεφανιαίων αρτηριών.

Συμπέρασμα πρώτο
Κάθε αθλητής, λοιπόν, χρειάζεται πλήρη και καλό ιστορικό, πλήρη και καλή καρδιολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο με ιδιαίτερη προσοχή στην αναζήτηση ειδικών ευρημάτων και σε περίπτωση που αυτά δεν μας ικανοποιούν δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πρέπει να καταφεύγουμε ίσως πιο εύκολα από τον άλλο πληθυσμό σε υπερηχογραφική μελέτη καρδιάς. Φαίνεται ότι η παραπάνω στρατηγική είναι η καλύτερη που έχουμε σήμερα και πιο πολύ υστερούμε σε σημεία όπως η παράλειψη του ανωτέρου ελέγχου ή μη εφαρμογή του ανωτέρου ελέγχου με το σωστό τρόπο από τους εμπλεκομένους, αθλητές και ιατρικό κόσμο και επίσης η μη διατήρηση υψηλής υποψίας για καταστάσεις σπάνιες, έτσι και αλλιώς, στο γενικό πληθυσμό, αλλά δυστυχώς ιδιαίτερα καταστροφικές στον αθλούμενο. Ένα δεύτερο σημείο που πρέπει να αναφερθεί είναι η υποβάθμιση συμπτωμάτων και ενοχλήσεων τόσο από τον αθλούμενο όσο και από το περιβάλλον του.

Αθλητής με συμπτώματα κατά τη διάρκεια της άσκησης (συγκοπτικό επεισόδιο, αίσθημα παλμών, θωρακικό άλγος).
Ένας αθλητής που λιποθυμά μέσα στο γήπεδο αποτελεί ένα περιστατικό υψηλού κινδύνου. Το ιστορικό, η καρδιολογική εξέταση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και το υπερηχογράφημα καρδιάς είναι άμεσες συνιστώμενες ενέργειες ακόμη και αν ο αθλητής τις είχε κάνει πριν μερικές ημέρες. Σε αυτή την περίπτωση, το άτομο πρέπει να έχει ένα πιο ενδελεχή έλεγχο και θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε και άλλες καρδιολογικές διαγνωστικές προσπελάσεις. Η 24ωρη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Holter Ρυθμού) μπορεί να προσθέσει στις γνώσεις μας κατά τη μελέτη ενός τέτοιου περιστατικού, αναγνωρίζοντας αρρυθμίες, μεταβλητότητα ρυθμού (heart rate variability), δυναμικές αλλαγές Q-T ή σύνδρομο προδιέγερσης.
Δοκιμασία κόπωσης, μπορεί να αναδείξει τυχόν υποκείμενη ισχαιμία, τη λειτουργική κατάσταση του μυοκαρδίου και τη συμπεριφορά αυθόρμητης κοιλιακής εκτοπίας κατά την ηρεμία και κατά την άσκηση. Η μαγνητική τομογραφία-αγγειογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της αρρυθμιογόνου δυσπλασίας δεξιάς κοιλίας και των συγγενών ανωμαλιών των στεφανιαίων αγγείων. Στεφανιογραφία. Μπορεί να αναδείξει την ανατομική και πορεία των στεφανιαίων αγγείων και να γίνουν συγχρόνως αιμοδυναμικές μετρήσεις. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Σε άτομα που η υποψία αρρυθμιολογικού προβλήματος είναι υψηλή, η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, αν και έχει περιορισμένες δυνατότητες, μπορεί να εκτιμήσει την κολποκοιλιακή αγωγή και την πρόκληση κοιλιακών ταχυκαρδιών.

Συμπέρασμα δεύτερο
Κάθε αθλούμενος που παρουσιάζει κάποιο επεισόδιο χρειάζεται πιο ενδελεχή και πολύπλοκο έλεγχο. Ιδιαίτερη ανησυχία και προβληματισμό προκαλεί κάθε επεισόδιο το οποίο συμβαίνει κατά τη διάρκεια της άσκησης χωρίς να σημαίνει ότι δεν πρέπει να δίδεται προσοχή και σε επεισόδια που συμβαίνουν εκτός άσκησης. Εδώ η συμμετοχή μιας ομάδας καρδιολόγων με πείρα σε αυτό το θέμα και από κοινού προσπέλασης των προβλημάτων, βοηθά πολύ. Τελειώνοντας, φαίνεται ότι με συστηματική διερεύνηση και προσεκτικά επιλεγμένες παρεμβάσεις, δυστυχώς, όχι όλοι αλλά η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων που αθλούνται και βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο χωρίς να το γνωρίζουν, μπορεί να εντοπισθεί έγκαιρα και να προληφθεί.
Έχουμε, πράγματι, πολλή δουλειά να κάνουμε προς αυτή την κατεύθυνση και σαν καρδιολογική κοινότητα και σαν κοινότητα στην ευρύτερη διάστασή της και σαν αθλητική κοινότητα. Ο σωστός έλεγχος προσκρούει σε πάρα πολλά προβλήματα. Πρώτον, ο αθλητής νιώθει ότι είναι πάρα πολύ καλά, υγιής, εύρωστος. Δεύτερον, η σωστή προσπέλαση και η σωστή προσπάθεια διαφοροδιάγνωσης έχει υψηλό κόστος, απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό και θέτει τόσο τον αθλητή όσο και το περιβάλλον και την οικογένειά του σε ταλαιπωρία και σε κόστος.
Εάν δεν ενημερωθούμε όμως όλοι μας και εάν δεν μοιράσουμε το κόστος όλοι μας είτε αυτό μεταφράζεται σε ταλαιπωρία, ανησυχία ή οικονομικό, δεν θα μπορέσουμε να γυμναζόμαστε τόσο εμείς όσο και τα παιδιά μας και οι γύρω μας με μεγαλύτερη, πράγματι, ασφάλεια.
Ένα ακόμα θέμα που εγείρεται είναι ποια φυσική δραστηριότητα θα πρέπει να έχουν άτομα τα οποία έχουν ήδη διαγνωσθεί ότι πάσχουν από καρδιακή νόσο (συγγενή ή επίκτητο) αφενός για να μη νιώθουν ανάπηροι και αφετέρου για να μην έχουν κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου ή επιδείνωσης της κατάστασής τους. Στα προηγούμενα ερωτηματικά έχουν δοθεί απαντήσεις πριν μερικά χρόνια, στο 26th Bethesda Conference: Recommendations for Determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities, JACC Vol24 1994.
Έχουμε, λοιπόν, τα μέσα και τις κατευθυντήριες γραμμές για όλες τις ομάδες ατόμων που αθλούνται. Μένει όλοι μαζί να τα εφαρμόσουμε.

Δρ Ζαχαρίας Κουννή

Αρχείο Αναρτήσεων