Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Στένωση αορτικής βαλβίδας

Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ αριστεράς κοιλιάς και αορτής, και αποτελείται από τρεις πτυχές. Στην συστολή της καρδιάς ανοίγει και στην διαστολή κλείνει. Φυσιολογικά το άνοιγμα της βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά. Εάν από κάποια αιτία το στόμιο της βαλβίδας γίνει μικρότερο η κατάσταση αυτή ονομάζεται στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Η μείωση του όγκου παλμού συμβαίνει όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας φθάσει στο μισό του φυσιολογικού και τα συμπτώματα σε ακόμα μικρότερη στένωση του στομίου.

Λόγω του εμποδίου στην εξώθηση του αίματος, αυξάνεται η πίεση στην αριστερή κοιλία και δημιουργείται διαφορά πίεσης μεταξύ αριστερής κοιλίας και αορτής.

Η φόρτιση της αριστερής κοιλίας προκαλεί συγκεντρική υπερτροφία που οδηγεί σε μείωση της ενδοτικότητας αυτής και αύξησης της διαστολικής της πίεσης.

Γίνεται αντιληπτό ότι η συμβολή της κολπικής συστολής είναι σημαντικής σημασίας στην διατήρηση του όγκου παλμού και η απώλεια της προκαλεί σημαντική πτώση της καρδιακής παροχής και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε προχωρημένα στάδια η αριστερή κοιλία διατείνεται και προκαλείται καρδιακή ανεπάρκεια.

Ποια τα αίτια της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;

Συγγενής στένωση

Πρόκειται για ασβέστωση συγγενούς δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, (η αορτική βαλβίδα αποτελείται από δυο πτυχές και όχι τρεις όπως είναι το φυσιολογικό). Εδώ η στένωση παρουσιάζεται σε ηλικία 30-60 ετών περίπου. Σπάνια η βαλβίδα αποτελείται από μια πτυχή (μονόπτυχη αορτική βαλβίδα) και η στένωση εμφανίζεται σε μικρή ηλικία.

Εμφανίζεται σε άτομα μικρότερα των 30 ετών και οφείλεται σε παρουσία μονόπτυχης ή δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Γενικότερα η συγγενής στένωση μπορεί να εμφανίζεται σε ηλικίες από 30-70 ετών.

Ρευματική στένωση: Συμβαίνει ή λόγω εκτεταμένης συγκόλλησης ή λόγω δευτερογενούς εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου λόγω ρευματικού πυρετού.

Εκφυλιστική στένωση: Σε μεγάλη ηλικία συγκεντρώνεται ασβέστιο και προκαλείται στένωση της τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών. Το ποσοστό ασβέστωσης τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας σε άτομα πάνω από 85 ετών φθάνει το 30%.

Ποια τα συμπτώματα;

Η στένωση αορτής εμφανίζεται με την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων:

  • Δύσπνοια και εύκολη κόπωση

  • Στηθάγχη

  • Συγκοπτικά επεισόδια.

Δύσπνοια: Οφείλεται σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Στην αρχή παρουσιάζεται στην κόπωση, και μετά στην ηρεμία. Όταν είναι σοβαρή η δύσπνοια μπορεί να εκδηλωθεί σαν οξύ πνευμονικό οίδημα. Η εμφάνιση της μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης στα 2 έτη.

Στηθάγχη: Η στηθάγχη είναι το συχνότερο σύμπτωμα και η εμφάνιση της μειώνει την επιβίωση στα 5 έτη.

Οφείλεται σε:

  • Μείωση της διαστολικής περιόδου λόγω αύξησης της περιόδου εξώθησης
  • Σημαντική αύξηση της ενδομυοκαρδιακής πίεσης, που μειώνει την στεφανιαία ροή
  • Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας
  • Συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσος

Συγκοπτικά επεισόδια ή ζάλη στην προσπάθεια: Οι συγκοπτικές κρίσεις εμφανίζονται κατά ή μετά την προσπάθεια και οφείλονται σε πτώση της καρδιακής παροχής ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Η εμφάνιση της μειώνει την επιβίωση σε 3-4 έτη.

Μπορεί επίσης να εμφανισθεί εύκολη κόπωση.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Από το ιστορικό και τα συμπτώματα του ασθενούς.

Κατά την ψηλάφηση παρατηρούνται:

  • Μικρός σφυγμός με βραδεία άνοδο και κάθοδο

  • Συστολικός ροίζος στην εστία ακρόασης της αορτής και στον τράχηλο

  • Παρατεταμένη ώση της υπερτροφικής αριστερής κοιλίας

Κατά την ακρόαση διαπιστώνονται τα εξής:

Ακούγεται ένα ειδικό φύσημα στην διάρκεια της συστολής, και οφείλεται στο θόρυβο που παράγει το αίμα καθώς περνά από τη στενωμένη αορτική βαλβίδα. Τα χαρακτηριστικά του είναι

  • Ακούγεται καλύτερα στην εστία ακρόασης της αορτής με επέκταση στα αγγεία του τραχήλου, αρχίζει μετά τον 1ο τόνο και τελειώνει πριν τον 2ο και έχει σχήμα ρομβοειδές

Συστολικός ήχος εξώθησης(παιδική ηλικία)

  • Ακούγεται 40-80msec μετά τον 1ο τόνο, εντονότερα στην κορυφή και προϋποθέτει όχι ασβεστωμένη αλλά ευκίνητη βαλβίδα. Ακούγεται μόνο σε βαλβιδική εντόπιση της στένωσης

Μείωση της έντασης του αορτικού στοιχείου του 2ου τόνου σε σοβαρή στένωση, λόγω μειωμένης κινητικότητας της βαλβίδας. Ανάστροφος διχασμός 2ου τόνου, λόγω καθυστερημένης σύγκλεισης της αορτικής βαλβίδας. 3ος τόνος επί καρδιακής ανεπαρκείας (ενήλικες)

4ος καρδιακός τόνος σε σοβαρή στένωση λόγω ισχυρής κολπικής συστολής

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

Σε ήπια αορτική στένωση είναι συνήθως φυσιολογικό.

Σε σοβαρή στένωση παρατηρούνται:

  • Βαθιά S στις δεξιές προκάρδιες και ψηλά R στις αριστερές προκάρδιες λόγω υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας

  • Πτώση του ST και αναστροφή του T

Στην ακτινογραφία θώρακα μπορούν να παρατηρηθούν:
  • Αποστρογγύλωση του κάτω αριστερού καρδιακού τόξου, μεταστενωτική διάταση ανιούσης αορτής, ασβέστωση αορτικής βαλβίδας, διάταση αριστερού κόλπου.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

  • Πάχυνση-ασβέστωση αορτικών πτυχών, περιορισμός και θολωτή διάνοιξης της αορτικής βαλβίδας, συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας

  • Με τη Doppler εξέταση μπορεί να μετρηθεί η συστολική κλίση πίεσης εκατέρωθεν της αορτικής βαλβίδας και να γίνει η ακριβής εκτίμηση της σοβαρότητας αυτής

Καθετηριασμός:

Τις περισσότερες φορές χρειάζεται, ίδια σε καταστάσεις που υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου.

Ποια η θεραπεία της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;

Φαρμακευτική θεραπεία: Σε όλες τις περιπτώσεις προληπτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα με την χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει τραυματισμός, οδοντιατρική ή χειρουργική επέμβαση. Σε δύσπνοια χορηγούνται διουρητικά.

Χειρουργική θεραπεία: Όταν η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι σοβαρή γίνεται αντικατάσταση της βαλβίδας με βιολογική ή μεταλλική βαλβίδα. Σε ειδικές περιπτώσεις που η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται μπορεί να γίνει διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλόνι, χωρίς ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τα κριτήρια για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας καταγράφονται πιο κάτω στο πίνακα.

Το 1/3 των ασθενών που πάσχουν από στένωση της αορτικής βαλβίδας δεν μπορούν να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι παράγοντες που κάνουν σχεδόν αδύνατη τη χειρουργική επέμβαση για την αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας είναι η μεγάλη ηλικία (άνω των 75 ετών), η συνύπαρξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, το βαρύ βρογχικό άσθμα και ο καρκίνος.

Μία νέα μέθοδος αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας με καθετήρα, χωρίς εγχείρηση έχει αναπτυχθεί κυρίως από Ολλανδούς ερευνητές.

Η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται με τοπική αναισθησία, αναίμακτα με μια επέμβαση που μοιάζει με αυτή της στεφανιογραφίας ή της αγγειοπλαστικής και διαρκεί μόνο μισήώρα. Μάλιστα η μέθοδος αυτή, που σήμερα εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αναμένεται να γίνει μελλοντικά επέμβαση ρουτίνας και να αντικαταστήσει τις πολύωρες χειρουργικές επεμβάσεις. Ο κίνδυνος θανάτου του ασθενούς με τη μέθοδο αυτή μειώνεται στο 7%, ενώ στις χειρουργικές επεμβάσεις το ενδεχόμενο θανάτου φτάνει το 30%.

Σήμερα, σε ασθενείς που ανήκουν στις κατηγορίες αυτές, μπορεί να αντικατασταθεί η βαλβίδα με προώθηση της τεχνητής βαλβίδας με καθετήρα από τη μηριαία αρτηρία. Η βελτίωση της ποιότητας των υλικών που χρησιμοποιούνται αλλά και η εμπειρία της παρεμβατικής καρδιολογίας θα εδραιώσουν τη μέθοδο και ενδεχόμενα στο μέλλον η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με καθετήρα να αποτελέσει μέθοδο ρουτίνας και η εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς να είναι απαραίτητη σε περιορισμένο αριθμό ασθενών.

Κριτήρια για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας

Ασυμπτωματικοί ασθενείς με μέτριου βαθμού στένωση (κλίση πίεσης εκατέρωθεν της βαλβίδας <70 mmHg)

  • Διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους

  • Αποφυγή έντονης σωματικής προσπάθειας

  • Παρακολούθηση με υπερηχοκαρδιογράφημα κάθε 6, 9 ή 12 μήνες.

Εάν η συστολική κλίση πίεσης υπερβεί τα 70 mmHg ή εμφανιστούν συμπτώματα τότε συνίσταται καθετηριασμός καρδιάς και στεφανιογραφία με σκοπό την χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας.

Χειρουργική θεραπεία

  • Εμφάνιση οποιουδήποτε συμπτώματος από την στένωση του αορτικού στομίου σηματοδοτεί την ανάγκη χειρουργικής αντικατάστασης της πάσχουσας βαλβίδας

  • Ασυμπτωματικοί ασθενείς με κλίση πίεσης >70 mmHg και επιφάνεια στομίου < 0,8 cm2 πρέπει να αντιμετωπίζουν το ενδεχόμενο αντικατάστασης της βαλβίδας λόγω του υφιστάμενου κινδύνου αιφνίδιου θανάτου, αλλά και του μικρού εγχειρητικού κινδύνου.

  • Ασθενείς με συγκοπτικά επεισόδια ασχέτως προσπαθείας έστω και με μέτριου βαθμού στένωση αφού αποκλειστεί νευρολογικό ή άλλο καρδιολογικό αίτιο των συμπτωμάτων τους πρέπει να προχωρούν σε αντικατάσταση της βαλβίδας.

  • Ασθενείς με συμπτώματα προχωρημένης καρδιακής ανεπάρκειας χωρίς να αποτελεί αντένδειξη ούτε το πολύ χαμηλό κλάσμα εξώθησης.

Αντικατάσταση της βαλβίδας

Εγχειρητικός κίνδυνος 3- 6%. Ο κίνδυνος αυξάνει σε:

  • Προχωρημένη ηλικία

  • Όταν είναι επηρεασμένη η λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας

Αρχείο Αναρτήσεων