Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Αγγειοπλαστική: Μύθοι- πραγματικότητα

Ο Andreas Gruntzig μεσουράνησε τη δεκαετία του 1980-90, όταν τόλμησε να περάσει πρώτος έναν λεπτό καθετήρα μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες, με στόχο να εξαλείψει τις σοβαρές στενώσεις που αποκάλυπτε η στεφανιογραφία.
Πίστευε ότι όπου υπήρχε μεγάλη στένωση υπήρχε και ο μεγαλύτερος κίνδυνος να γίνει η πλήρης απόφραξη, με ό,τι κακό συνεπάγεται. Ετσι, με την επέμβαση αυτή πίστευε ότι θα θεράπευε τη στεφανιαία νόσο, ή, τουλάχιστον, θα απέτρεπε τις επιπλοκές της, που είναι ο αιφνίδιος θάνατος, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή η ασταθής στηθάγχη.
Δυστυχώς, αυτό δεν συνέβη. Και δεν συνέβη για δύο λόγους. Ο ένας λόγος είναι ότι η στεφανιαία νόσος δεν περιορίζεται μόνο εκεί όπου υπάρχει στένωση, αλλά επεκτείνεται σε όλο το μήκος των στεφανιαίων αρτηριών, άσχετα με το εάν δημιουργεί στενώσεις ή ανευρύσματα. Ο δεύτερος λόγος έχει σχέση με το ότι ο μεγάλος κίνδυνος για σοβαρές επιπλοκές (έμφραγμα, αιφνίδιος θάνατος, ασταθής στηθάγχη) δεν έχει σχέση τόσο με τις μεγάλες στενώσεις, αλλά, κυρίως, με τις μικρές, που είναι ασταθείς μαλακές πλάκες γεμάτες με χοληστερίνη, και οι οποίες σπάνε ευκολότερα.
Κατά συνέπεια, δεν υπήρξε έκπληξη για όσους γνώριζαν καλά την παθοφυσιολογία της αρτηριοσκλήρωσης, το ότι καμία απολύτως μελέτη δεν έχει δείξει ότι ο ασυμπτωματικός άρρωστος που κάνει αγγειοπλαστική («μπαλονάκι»), με ή χωρίς την εμφύτευση stent, όχι μόνο δεν ελαττώνει την πιθανότητα να πάθει έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη, αλλά, κυρίως, δεν αυξάνει ούτε το προσδόκιμο επιβίωσής του.
Αυτά όλα, βέβαια, ισχύουν όταν η αγγειοπλαστική («μπαλόνι») γίνεται εν ψυχρώ, χωρίς, δηλαδή, ο άρρωστος να παρουσιάζει ουσιαστικά συμπτώματα. Αντίθετα, εάν ένας άρρωστος παρουσιάσει αιφνίδια συμπτώματα, όπως π.χ. στηθάγχη σε ηρεμία ή σε ελάχιστη προσπάθεια ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, δηλαδή στις περιπτώσεις εκείνες όπου αρχίζει να δημιουργείται θρόμβος μέσα στην αρτηρία που απειλεί να αποφράξει τελείως μέσα σε ελάχιστο χρόνο την αρτηρία, τότε και μόνο τότε η αγγειοπλαστική μπορεί να αποβεί σωτήρια.
Αυτή είναι και η κυριότερη ένδειξή της. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι τελευταίες οδηγίες των μεγαλύτερων επιστημονικών εταιρειών (AHA/ACC) συνιστούν ο ιατρός να επεμβαίνει μόνο στη στένωση που δημιουργεί το συγκεκριμένο πρόβλημα (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου), αφήνοντας ήσυχες τις άλλες στενώσεις που υπάρχουν στην ίδια ή στις άλλες αρτηρίες της καρδιάς.
Πολύ περισσότερο, μάλιστα, πρέπει να είναι κανένας προσεκτικός, γιατί πέραν της μικρής ή μεγάλης πιθανότητας που υπάρχει να επακολουθήσει έπειτα από κάθε αγγειοπλαστική θρόμβωση του stent ή επαναστένωσή του, ο άρρωστος που του έχει εμφυτευθεί stent είναι υποχρεωμένος για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα να παίρνει φάρμακα κατά της θρόμβωσης για να τον προστατεύουν. Το γεγονός αυτό αυξάνει την πιθανότητα μιας σοβαρής αιμορραγίας από άλλα όργανα, ιδιαίτερα, μάλιστα, εάν ο άρρωστος υποστεί κάποιο τροχαίο ατύχημα.
Αρα, λοιπόν, τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά. Η αγγειοπλαστική πρέπει να γίνεται όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Είναι, άλλωστε, χαρακτηριστικό ότι οι μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρείες (AHA/ACC) διαπιστώνουν ότι στην Αμερική ο μέσος όρος των stents που χρειάζεται να εμφυτευθούν σε έναν ασθενή είναι 1,2 -γεγονός που μεταφράζεται, με απλά λόγια, ότι κανένας άρρωστος χωρίς εμφανή συγκεκριμένο λόγο δεν πρέπει να δέχεται εύκολα να του εμφυτεύουν πάνω από 2 stents.
Τέλος, δεν θα πρέπει να διαφεύγει την προσοχή κανενός το ότι με το τέλος του 2004 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας διαπίστωνε ότι «παρά την τεράστια ανάπτυξη των επεμβατικών τεχνικών, τα τελευταία 30 χρόνια οι καρδιαγγειακές παθήσεις εξακολουθούν, δυστυχώς, να είναι η πρώτη αιτία θανάτου του ανθρώπου». Η διαπίστωση αυτή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας έβαλε ουσιαστικό φρένο στην αλόγιστη χρήση των επεμβάσεων.
Εύλογος, λοιπόν, είναι ο προβληματισμός περί του πότε και πώς πρέπει ο ιατρός να επεμβαίνει για να ωφελεί και όχι για να βλάπτει.

Γράφει ο ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ. ΚΡΕΜΑΣΤΙΝΟΣ, MD, PhD., καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, διευθυντής Β' Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ, πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ - 09/10/2007

Αρχείο Αναρτήσεων