Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

H εξωκαρδιακή εγχείρηση σε καρδιοπαθή άρρωστο

Το πρόβλημα

Οι πιο συνηθισμένες και σοβαρές περιεγχειρητικές επιπλοκές των μη καρδιακών επεμβάσεων είναι οι καρδιακές. Από τα 25 εκατομμύρια των ασθενών που υπόκεινται σε μη καρδιακές εγχειρήσεις ετησίως στις ΗΠΑ, το ένα τρίτο πάσχουν από καρδιακές παθήσεις (στεφανιαία νόσο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες, ιστορικό καπνίσματος). Οι άρρωστοι με τις προηγούμενες παθήσεις αποτελούν το 80% των ετήσιων περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών, με συνολικό κόστος 12 δισεκατομμύρια δολάρια (2,5 τρισεκατομμύρια δραχμές). Η συχνότητα των καρδιακών παθήσεων αυξάνει με το πέρασμα της ηλικίας, όπως επίσης και το ποσοστό των ηλικιωμένων, με αποτέλεσμα όλο και περισσότεροι καρδιοπαθείς να υποβάλλονται σε όλο και περισσότερες επεμβάσεις.

Θα ασχοληθούμε με συντομία, 1)με τους περιεγχειρητικούς παράγοντες και καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών (δείκτες κινδύνου), 2) με τις προεγχειρητικές δοκιμασίες, test, και τις πληροφορίες που αυτές παρέχουν στην προσπάθειά μας να αξιολογήσουμε τον καρδιοπαθή άρρωστο, και 3) θα προσπαθήσουμε να διατυπώσουμε έναν αλγόριθμο για την προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιοπαθούς που υποβάλλεται σε μη καρδιακή εγχείρηση. 1.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) στοχεύουν στην ανακάλυψη σοβαρής καρδιοπάθειας. Πρόσφατο (<6μήνες)>

Ηπια στηθάγχη, ιστορικό ΕΜ, ελεγχόμενη ΣΚΑ και σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) σχετίζονται σε μικρότερο βαθμό με επιπλοκές (δείκτες μέτριου προεγχειρητικού κινδύνου), ενώ η προχωρημένη ηλικία, το ανώμαλο ΗΚΓ, ο μη κολπικός ρυθμός, το ιστορικό υπέρτασης, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση είναι δείκτες ελάχιστου προεγχειρητικού κινδύνου.

Επείγουσες επεμβάσεις, ιδίως σε ηλικιωμένους, επεμβάσεις στην κοιλιακή αορτή, θώρακα ή στην άνω κοιλία και εγχειρήσεις που έχουν σχέση με μετακίνηση-απώλεια υγρών ή/και αίματος αποτελούν τους κλασσικούς διεγχειρητικούς δείκτες κινδύνου. Η υπόταση, η ταχυκαρδία και οι μεταβολές του ST-T του ΗΚΓ αποτελούν επίσης διεγχειρητικούς δείκτες κινδύνου για περιεγχειρητικές καρδιακές επιπλοκές.

Η μετεγχειρητική περίοδος σχετίζεται με πολλούς παράγοντες stress, όπως πόνο, μετακίνηση υγρών, αλλαγές θερμοκρασίας, μεταβολές της αναπνευστικής λειτουργίας. Η παρακολούθηση του αρρώστου με ΗΚΓ και οι μεταβολές των καρδιακών ενζύμων (CK-MB, τροπονίνη-Ι, -Τ), ιδίως τις 2 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, βοηθά σημαντικά στη διάγνωση.

2. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (tests)

Οι πιο συχνές ΗΚΓ ανωμαλίες που υποδεικνύουν ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι οι αλλαγές του διαστήματος ST και του κύματος Τα (65-90%), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (10-20%) και κύμα Q (0.5-8%). Η μεγαλοκαρδία στην ακτινογραφία θώρακα σχετίζεται έμμεσα με χαμηλό κλάσμα εξώθησης (<40%).>

3. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Πρόσφατα η Αμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας (American College of Cardiology, American Heart Association), με συμμετοχή και της Ένωσης Καρδιαγγγειακών Αναισθησιολόγων (Society of Cardiovascular Anesthesiologists) δημοσίευσαν οδηγία για την προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιοπαθούς, που πρόκειται να υποβληθεί σε μη καρδιακή επέμβαση. Σύμφωνα με την παραπάνω οδηγία (η οποία δεν είναι ούτε υποχρεωτική ούτε δεσμευτική):

a) εάν η εγχείρηση είναι επείγουσα δεν υπάρχει χρόνος για τη σωστή αξιολόγηση και προεγχειρητική προετοιμασία

b) εάν ο άρρωστος έχει υποβληθεί σε επιτυχημένη αορτοστεφανιαία παράκαμψη (ΑΣΠ) τα τελευταία 5 χρόνια και η ικανότητά του για άσκηση παραμένει αναλλοίωτη, δεν χρειάζονται άλλες δοκιμασίες

c) εάν ο άρωστος έχει αξιολογηθεί επαρκώς τα τελευταία 2 χρόνια για στεφανιαία νόσο και δεν παρουσιάζει καινούργια συμπτωματολογία, δεν χρειάζονται άλλες δοκιμασίες

d) η παρουσία ασταθούς στηθάγχης, ΣΚΑ, συμπτωματικής αρρυθμίας ή/και βαλβιδοπάθειας αποτελούν αιτίες για αναβολή της προγραμματισμένης εγχείρησης, έως ότου το καρδιολογικό πρόβλημα αξιολογηθεί και τεθεί υπό έλεγχο

e) η παρουσία σταθερής στηθάγχης, ιστορικού ΕΜ, ιστορικού ΣΚΑ και ΣΔ θα πρέπει να αξιολογηθούν λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη την ικανότητα του αρρώστου για σωματική άσκηση, καθώς και τον κίνδυνο εξαιτίας της χειρουργικής επέμβασης

f) εάν η υπάρχουσα καρδιοπάθεια δεν περιορίζει την ικανότητα του αρρώστου για σωματική άσκηση και η εγχείρηση είναι μετρίου κινδύνου (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, εγχειρήσεις κεφαλής και τραχήλου, ενδοπεριτοναϊκές, ενδοθωρακικές, ορθοπεδικές και εγχειρήσεις προστάτη), τότε δεν υπάρχει ανάγκη για παραπάνω δοκιμασίες

g) ο σχετικός κίνδυνος της αγγειογραφίας και της ΑΣΠ μπορεί να είναι συνολικά μεγαλύτερος του περιεγχειρητικού κινδύνου της μη καρδιακής επεμβάσεως. Εάν όμως τα μακροχρόνια οφέλη είναι πιο σημαντικά, τότε η ΑΣΠ θα πρέπει να προηγείται της επεμβάσεως

h) δεν έχει αποδειχθεί ότι η προφυλακτική χορήγηση νιτρογλυκερίνης προστατεύει από την ισχαιμία του μυοκαρδίου

4. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ·

Υπέρταση Σοβαρή υπέρταση με βλάβες στα ζωτικά όργανα θα πρέπει να ελέγχεται πριν την επέμβαση, και τα αντιϋπερτασικά φάρμακα να συνεχίζονται έως το πρωινό πριν την εγχείρηση. ·

Βαλβιδοπάθεια Οι συμπτωματικές στενώσεις σχετίζονται με περιεγχειρητική ΣΚΑ και shock. Προεγχειρητική διαδερμική βαλβιδοτομή ή αντικατάσταση/επιδιόρθωση ελαττώνουν σημαντικά τον κίνδυνο. Οι βαλβιδικές ανεπάρκειες είναι καλύτερα ανεκτές από τον οργανισμό. Εάν όμως η ανεπάρκεια συνοδεύεται από ελαττωμένη λειτουργία της αριστεράς κοιλίας, τότε ο κίνδυνος είναι σημαντικός. ·

Μυοκαρδιοπάθεια Η μυοκαρδιοπάθεια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για περιεγχειρητική ΣΚΑ. ·

Αρρυθμίες και διαταραχές αγωγιμότητας Η παρουσία τους πρέπει να μας οδηγήσει στην αποκάλυψη των αιτίων τους: καρδιοπάθεια, τοξική δόση φαρμάκου ή διαταραχές ηλεκτρολυτών. ·

Ισχαιμα του μυοκαρδίου Δεν υπάρχουν έρευνες οι οποίες να αποδεικνύουν,ότι η διαδερμική πλαστική των στεφανιαίων αγγείων είναι ανώτερη της φαρμακευτικής αγωγής.

Συμπέρασμα

Η σωστή περιεγχειρητική αντιμετώπιση του καρδιοπαθούς αρρώστου που υποβάλλεται σε μη καρδική επέμβαση απαιτεί τη συνεργασία όλων των ιατρικών ομάδων που ασχολούνται με το συγκεκριμένο άρρωστο. Οι δοκιμασίες δεν προσφέρουν ιδιαίτερες πληροφορίες, ιδίως όταν η λειτουργικότητα του αρρώστου είναι φυσιολογική ή όταν ο άρρωστος είναι αυξημένου κινδύνου. Η αναισθηστική τεχνική θα πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση σταθερού αιμοδυναμικού περιβάλλοντος και επιτυχή αντιμετώπιση του πόνου περιεγχειρητικά.

Αρχείο Αναρτήσεων