Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και μεταβολικό σύνδρομο στα παιδιά και τους εφήβους

Μέχρι πρότινος τα παχύσαρκα παιδιά και οι έφηβοι δεν θεωρούντο γενικώς ως υψηλού κινδύνου, επειδή πολλά από τα προβλήματα που σχετίζονται με την παχυσαρκία εθεωρούντο ως εμφανιζόμενα στο πολύ απώτερο μέλλον. Πρόσφατα στοιχεία αποδεικνύουν όμως ότι η παχυσαρκία σήμερα προσβάλει όλο και περισσότερους νέους και μάλιστα σε επιδημικές διαστάσεις, με μεγάλες συνέπειες τόσο στον τρόπο ζωής, όσο και την κατάσταση της υγείας τους. Αμερικανικές στατιστικές δείχνουν διπλασιασμό της επίπτωσης της παχυσαρκίας σε παιδιά και ενηλίκους κατά τα τελευταία 40 χρόνια. Η αύξηση του επιπολασμού αφορά ιδιαίτερα τα θήλεα άτομα. Αξίζει να σημειωθεί ότι παράλληλα έχει αυξηθεί και ο επιπολασμός της υπέρτασης, της υπερλιπιδαιμίας και του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 στους εφήβους.

Πόσο σοβαρό πρόβλημα είναι ο τύπος 2 σακχαρώδη διαβήτη;

Έχει γίνει αποδεκτό πλέον ότι ο τύπος 2 σακχαρώδη διαβήτη συνδυάζεται με πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο και κατά τη διάγνωση τα νεαρά άτομα παρουσιάζουν πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου και χαμηλού βαθμού συστηματική φλεγμονή. Μελέτη από την Αυστραλία απέδειξε ότι οι νέοι με τύπο 2 διαβήτη ενεφάνιζαν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα αρτηριακής υπερτάσεως μικρολευκωματινουρίας από τα παιδιά με τύπο 1 ΣΔ, ακόμη και αν έπασχαν βραχύτερο χρονικό διάστημα. Πρώιμη νεφροπάθεια αναφέρθηκε στους Ινδιάνους Pima στις ΗΠΑ, καθώς και σε πάσχοντες στην Ιαπωνία και τον Καναδά (Mani-toba Cree) που διαγνώσθηκαν για ΣΔ ως έφηβοι.

Ποια είναι η συχνότητα του τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη στα παιδιά;

Από τα υπάρχοντα δημογραφικά στοιχεία διαπιστώνεται μεγάλη ποικιλομορφία στη συχνότητα του τύπου 2 διαβήτη ανά την υφήλιο. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τις στατιστικές στις ΗΠΑ η συχνότητα διαβήτη τύπου 2 κυμαίνεται μεταξύ 8 � 43% των νέων περιπτώσεων διαβήτη με μέση αναλογία 20 � 25%. Η συχνότητα του τύπου 2 είναι υψηλότερη στα παιδιά των Ιθαγενών Αμερικανών, των Αφροαμερικανών, των Λατινοαμερικανών, καθώς και των προερχομένων από τα νησιά του Ειρηνικού και την Ασία.

Στους Ιθαγενείς Αμερικανούς, στις ΗΠΑ, ο τύπος 2 σακχαρώδη διαβήτη αποτελεί το 76% των περιπτώσεων διαβήτη στα άτομα 12-19 ετών. Πρόσφατη δημοσίευση από την Ινδία ανεβάζει την συχνότητα στο 26,7% των νέων με διαβήτη. Μεγάλη αύξηση της συχνότητας του τύπου 2 διαβήτη παρατηρείται στην Ιαπωνία, όπου ο αριθμός υπερέβη της περιπτώσεις τύπου 1 διαβήτη.

Αντίθετα, έχει υπολογισθεί συχνότητα ΣΔΤ2 0,5% στα παιδιά και τους εφήβους ευρωπαϊκών χωρών με διαβήτη. Εδώ πρέπει να σημειωθεί η ταχεία αύξηση της παχυσαρκίας και του τύπου 2 διαβήτη στα αγόρια της Κρήτης.

Το Μεταβολικό Σύνδρομο στα Παιδιά και τους Εφήβους

Ενώ το μεταβολικό σύνδρομο των ενηλίκων χαρακτηρίζεται ως ο συνδυασμός παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και τύπο 2 διαβήτη, στους οποίους περιλαμβάνεται η κοιλιακή παχυσαρκία, η δυσλιπιδαιμία, η δυσανεξία στη γλυκόζη και η υπέρταση, δεν υφίστανται ακόμη κοινές αποφάσεις για την εκτίμηση των κινδύνων στα παιδιά και τους εφήβους.

Στη κατηγορία αυτή λαμβάνονται υπόψη και καταστάσεις τόσο της εμβρυικής όσο και της πρώτης παιδικής ηλικίας, όπως ο διαβήτης κυήσεως στη μητέρα, το χαμηλό βάρος γεννήσεως, πρακτικές διατροφής, καθώς και γενετικοί και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, διότι όλοι οι ανωτέρω αυξάνουν τους κινδύνους και προδιαθέτουν το παιδί σε καταστάσεις, όπως παχυσαρκία, ανωμαλίες της γλυκόζης αίματος (διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας, σακχαρώδης διαβήτης) και φυσικά σε μεταβολικό σύνδρομο.

Στα παραπάνω πρέπει να προστεθούν και «δυσμενείς» περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως οι μη υγιεινές τροφές, η καθιστική ζωή και η αστική διαβίωση.

Αυτά οδήγησαν την Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (IDF) να εκδώσει τον χαρακτηρισμό του μεταβολικού συνδρόμου στα παιδιά και τους εφήβους, παρόλο ότι οι μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες εμφανίζουν μεγάλη ποικιλομορφία, καθιστώντας έτσι απαραίτητη την ανάγκη ενός μοναδικού ορισμού με εύκολα μετρούμενους παράγοντες.

Αν και έχουν εφαρμοστεί διάφορες μεταβλητές για να καθοριστεί η παχυσαρκία στις μικρές ηλικίες, η περίμετρος της μέσης στα παιδιά όπως και στους ενηλίκους, αποτελεί έναν ανεξάρτητο προβλεπτικό δείκτη ανθεκτικότητας στην ινσουλίνη, υπερλιπιδαιμίας και αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Επειδή σε νεαρά άτομα με παχυσαρκία και ίδιο ΔΜΣ, η ευαισθησία στην ινσουλίνη είναι χαμηλότερη σε εκείνα με αυξημένο σπλαχνικό λιπώδη ιστό, η περίμετρος της μέσης επελέγη τελικά για τον νέο ορισμό. Παιδιά με περίμετρο μέσης μεγαλύτερη της 90ης εκατοστιαίας θέσης έχουν περισσότερες πιθανότητες για πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου από εκείνα με μικρότερη περίμετρο. Συνεπώς η IDF επέλεξε την εφαρμογή της 90ης εκατοστιαίας θέσης, ως την ουσιώδη κατάσταση για την διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου στα παιδιά και τους εφήβους. Ενδεχομένως όμως να την επανεκτιμήσει όταν θα υφίστανται περισσότερα στοιχεία.

Η IDF διεχώρισε τα παιδιά σε τρεις ηλικιακές ομάδες (6-9 ετών, 10-15 και τους άνω των 16) λόγω των αναπτυξιακών προκλήσεων, που παρουσιάζονται ως συνέπειες των ηλικιακών διαφορών. Και στις τρεις ομάδες η κοιλιακή παχυσαρκία είναι ουσιώδης για τη διάγνωση μεταβολικού συνδρόμου. Αποκλείσθηκαν όμως τα παιδιά κάτω των 6 ετών λόγω ανεπάρκειας σχετικών παρατηρήσεων και στοιχείων.

Σύμφωνα με την IDF δεν πρέπει να τίθεται διάγνωση μεταβολικού συνδρόμου κάτω της ηλικίας των 10 ετών (πίνακας). Επιβάλλεται όμως να γίνουν εργαστηριακές εξετάσεις αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό του συνδρόμου, τύπος 2 διαβήτη, δυσλιπιδαιμία, καρδιαγγειακή νόσος, υπέρταση ή/και παχυσαρκία. Και στις μικρές αυτές ηλικίες συνιστάται η προσπάθεια για μείωση του σωματικού βάρους στα παιδιά με κοιλιακή παχυσαρκία.

Όσον αφορά τις ηλικίες άνω των 10 ετών, η διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου τίθεται με την κοιλιακή παχυσαρκία και την παρουσία δύο ή περισσοτέρων παραγόντων, ήτοι τα αυξημένα τριγλυκερίδια, χαμηλή HDL χοληστερόλη, υψηλή αρτηριακή πίεση και αυξημένη τιμή της γλυκόζης αίματος. Πρέπει να σημειωθεί εδώ, ότι ενώ ένας και μόνο ορισμός ισχύει για τους ενηλίκους, η εφαρμογή του στα παιδιά είναι προβληματική δεδομένου ότι η αρτηριακή πίεση, τα επίπεδα λιπιδίων, η ευαισθησία στην ινσουλίνη και η κατανομή του λίπους, μεταβάλονται με την ηλικία και τις μεταβολές της εφηβείας. Λόγω της ανεπάρκειας σαφώς καθοριστικών στοιχείων, τα κριτήρια της IDF για τα παιδιά προσαρμόζονται στις απόλυτες τιμές των ενηλίκων, αλλά συνιστάται ιδιαίτερα η μέτρηση της κοιλιακής περιμέτρου και της τιμής της HDL χοληστερόλης. Για τους άνω των 16 ετών εφήβους ισχύουν τα κριτήρια της IDF για τους ενηλίκους, στα οποία περιλαμβάνονται και οι μετρήσεις κοιλιακής περιμέτρου των ενηλίκων.

Μεταξύ των προτάσεων της IDF περιλαμβάνονται η αναγνώριση των καλυτέρων δεικτών του μεταβολικού συνδρόμου και της καρδιαγγειακής νόσου στον παιδικό και εφηβικό πληθυσμό, η κατανόηση του σωματικού λίπους και της κατανομής του στα παιδιά και τους εφήβους, αν οι πρώιμες αυξητικές τάσεις προβλέπουν μελλοντική παχυσαρκία, αλλά και πολυεθνικές μελέτες προκειμένου να καθορισθεί η φυσική εξέλιξη του συνδρόμου και η αποτελεσματικότητα παρέμβασης, ιδιαίτερα του τρόπου ζωής.

Πιστεύεται ότι η πρώιμη ανίχνευση του συνδρόμου με έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής παρέμβασης με τροποποίηση του τρόπου ζωής και ενδεχομένως φαρμακοθεραπείας, θα είναι ζωτικής σημασίας για την αναστολή της εξέλιξης του συνδρόμου στις πρώτες ηλικιακές ομάδες. Ασφαλώς αυτό θα έχει επίπτωση στη μείωση της θνητότητας και αναπηριών στην ενήλικη ζωή και θα μειώσει και το παγκόσμιο φορτίο καρδιαγγειακής νόσου και τύπου 2 διαβήτη.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη επιτείνεται με την αύξηση του σωματικού βάρους και μειώνεται με την απώλεια βάρους. Υποστηρίζεται ότι, ο λιπώδης ιστός παράγει ενώσεις, οι οποίες απελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος και προκαλούν ινσουλινική αντίσταση στα διάφορα όργανα, όπως για παράδειγμα στους σκελετικούς μυς και το ήπαρ. Είναι γεγονός όμως ότι τα ελεύθερα λιπαρά οξέα αποτελούν σημαντικό σύνδεσμο μεταξύ της παχυσαρκίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη.

Λόγω της επέκτασης του λιπώδους ιστού, τα επίπεδα των ελεύθερων λιπαρών οξέων είναι συνήθως αυξημένα στα παχύσαρκα άτομα. Τα σπλαχνικά λιποκύτταρα εμφανίζουν σχετική αντίσταση στην αντιλιπολυτική δράση της ινσουλίνης και απελευθερώνουν ελεύθερα λιπαρά οξέα στην κυκλοφορία. Φαίνεται μάλιστα ότι η άμεση απελευθέρωσή τους στην πυλαία φλέβα εκθέτει το ήπαρ σε υψηλές συγκεντρώσεις, οι οποίες ενδεχομένως ενισχύουν την νεογλυκογένεση και την παραγωγή ηπατικής γλυκόζης, προάγουν την παραγωγή της VLDL και ελαττώνουν την κάθαρση της ινσουλίνης στο ήπαρ. Οι απότομες αυξήσεις των επιπέδων των ελευθέρων λιπαρών οξέων αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη, ενώ χαμηλότερα επίπεδα αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη στον σκελετικό μυ.

Παρόλο ότι δεν είναι ξεκάθαρη η ακριβής θέση αναστολής της ινσουλινικής δραστηριότητας, οι διαταραχές που προκαλούνται από τα ελεύθερα λιπαρά οξέα στην πρόσληψη της γλυκόζης από τον μυ, η ενδοκυτταρική φωσφορυλίωση της γλυκόζης, καθώς και η οξείδωση της γλυκόζης και η σύνθεση γλυκογόνου έχουν αποδειχθεί ως παράγοντες. Υπερβολική συσσώρευση τριγλυκεριδίων στα μυϊκά κύτταρα ασφαλώς παρεμβάλλεται στην φυσιολογική δράση της ινσουλίνης στον σκελετικό μυ και συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη επί παχυσαρκίας και τύπο 2 διαβήτη.

Εδώ πρέπει να τονισθεί η συμβολή και τριών ενώσεων, ήτοι: α) της λεπτίνης, που παράγεται σε υπερβολικές ποσότητες από τα λιποκύτταρα των παχυσάρκων ατόμων, αν και ακόμη δεν είναι σαφής η επίδρασή της στην δράση της ινσουλίνης, β) της ρεζιστίνης, πρωτεϊνης που απελευθερώνεται από τα λιποκύτταρα και όπως απεδείχθη σε πειραματόζωα, προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη και γ) της αδιπονεκτίνης, της οποίας ανεπάρκεια υφίσταται επί παχυσαρκίας και συνδέεται άμεσα με την αντίσταση στην ινσουλίνη και την υπερινσουλιναιμία.

Αρχείο Αναρτήσεων