Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Χειρουργική αναδιαμόρφωση της αριστεράς κοιλίας

Η ανεπαρκούσα αριστερά κοιλία εμφανίζει αλλαγές στο σχήμα και στις διαστάσεις της. Οι μορφολογικές αυτες αλλαγές ( post-infarction negative remodeling) είναι η αύξηση του τελοσυστολικού και τελοδιαστολικού όγκου και η αλλαγή του σχήματος της από τριγωνική πυραμίδα σε σφαίρα. Η ανεπαρκούσα καρδιά ασχέτως αιτιολογίας (ισχαιμία, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια) έχει μεγάλους όγκους και σφαιρικό σχήμα.

Η χειρουργική αναδιαμόρφωση της αρ. κοιλίας έχει σαν σκοπό:

να εξαιρέσει η να αποκλείσει από την αριστερή  κοιλία εμφραγματικές περιοχές που δεν είναι λειτουργικές ( δεν συμμετέχουν στην συστολή). Οι περιοχές αυτές είναι κατά κανόνα ουλώδης ιστός και εμφανίζονται στον υπέρηχο καρδιάς, στην αριστερή  κοιλιογραφία, η στην μαγνητική κοιλιογραφία ως ακινητικές η δυσκινητικές περιοχές.

να μειώσει τους παθολογικά μεγάλους καρδιακούς όγκους και να  επαναφέρει το σχήμα της αριστερής κοιλίας στο φυσιολογικό.

Οι βάσεις για το νέο αυτό τομέα της καρδιοχειρουργικής είναι η χειρουργική των ανευρυσματων της αρ, κοιλίας με την μεδοθο των Cooley( ευθεία συρραφή) και του  Jatene ( κυκλικό εμβάλωμα στην κορυφή). Το 1985 ο Vincent Dor  παρουσίασε μια τεχνική  την Ενδοκοιλιακή  κυκλική πλαστική με κυκλικό εμβάλωμα  ( EVCPP). Η μέθοδος αυτή που σήμερα ονομάζεται τεχνική Dor αποκλείει τα εμφραγματικά κορυφαία τοιχώματα της αρ. κοιλίας και προκαλει μία κυκλική αναδιοργάνωση της κοιλίας , μειώνοντας τον όγκο της κοιλότητας και βελτιώνοντας  ταυτόχρονα το σχήμα της. Η μέθοδος συνδυάζεται με την επαναιμάτωση των ισχαιμικών περιοχών με την στεφανιαία παράκαμψη.( coronary artery bypass)

Το 2000 οι Dor  και συνεργάτες παρουσίασαν την κλινική τους εμπειρία και τα αποτελέσματα από 2000  περιστατικά σε 16 χρόνια  Παρουσίασαν μορφολογική και λειτουργική αλλαγή στην αρ.κοιλία και χαμηλή εγχειρητική θνητότητα ( 7%).  Η 10-ετής επιβίωση ήταν 80% για τους ασθενείς με προεγχειρητικό κλάσμα εξώθησης >30% και  60% για προεχειρητικό κλάσμα εξώθησης< 30%.

Η μέθοδος αποδείχθηκε ασφαλής , σχετικά απλή και αποτελεσματική για ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια λαμβάνοντας υπ’όψην ότι στους ασθενείς αυτούς το απλό bypass) χωρίς δηλαδή χωρίς επέμβαση πάνω στον καρδιακό μυ έχει υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, δεν βελτιώνει πάντα τα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας  και δεν προσδίδει κέρδος επιβίωσης.

Τα καλά αποτελέσματα  αναπαρήχθησαν από άλλα καρδιοχειρουργικά κέντρα και το 2001  το Restore group ανακοίνωσε αποτελέσματα από Ευρώπη και ΗΠΑ με 662 ασθενείς με μετεγχειρητική βελτίωση στο κλάσμα εξώθησης 10%, βελτίωση των συμπτωμάτων από  NYHA class III-IV σε class I-II, , εγχειρητική θνητότητα 7,7% και 3-ετή επιβίωση 89%.

Φαίνεται λοιπόν ότι σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια  ισχαιμικής αιτιολογίας όπου ένα μεγάλο μέρος της αρ. κοιλίας ( ≥ 35% της περιμέτρου της) η επαναιμάτωση ( coronary artery bypass) από  μόνη της όχι μόνο συνδυάζεται από αυξημένο κίνδυνο αλλά μπορεί να μην ωφελήσει τον ασθενή ( οι ασθενείς παραμένουν με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας  και η επιβίωσή τους είναι περίπου 50% στην 5-ετία.). Σε αυτούς τους ασθενείς φαίνεται ότι ο συνδυασμός bypass  και πλαστικής της αρ. κοιλίας  βελτιώνει την λειτουργικότητα της αρ, κοιλίας , βελτιώνει τα συμπτώματα των ασθενών και τους προσδίδει κέρδος επιβίωσης.

Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για την μέθοδο Dor πρεπει προεγχειρητικά να υποβάλλονται εκτος της στεφανιογραφίας και της κλασσικής αρ. κοιλιογραφίας  σε

υπερηχογραφικό έλεγχο της καρδιάς ( εκτίμηση των καρδιακών βαλβίδων , και της λειτουργικότητας των διαφόρων τοιχωμάτων της αρ. κοιλίας)

σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου  για την εκτίμηση της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου ( διάκριση μεταξύ περιοχων ζωντανών- ισχαιμικών και νεκρών-ουλών).

Μαγνητική  τομογραφία καρδιάς με γαδολίνιο. ( η ακριβέστερη μέτρηση των καρδιακών όγκων , του πάχους του μυοκαρδίου στα διάφορα τοιχώματα. του κλάσματος εξώθησης και η εκτίμηση των μυοκαρδιακών ουλών με την καθήλωση του γαδολίνιου).

Σήμερα η χρήση του διεγχειρητικού διοισοφάγειου υπέρηχου μας βοηθάει πολύ στην εκτίμηση της περιοχικής λειτουργικότητας των τοιχωμάτων πριν και μετά, την κοιλιοπλαστική και  στην εκτίμηση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς που συχνά υπάρχει στις διατεταμένες καρδιές και μερικές φορές πρέπει να διορθώνεται με πλαστική μιτροειδούς βαλβίδας.)

Η μείωση του όγκου της αρ. κοιλίας πρέπει να γίνει με προσοχή ώστε η υπολειπόμενη κοιλότητα να μην έχει περιορισμένο όγκο. Σ’ αυτήν την περίπτωση ο ασθενής παρά την βελτίωση της συσταλτικότητας  έχει καρδιακή ανεπάρκεια λόγω διαστολικής δυσλειτουργίας. Η εκτίμηση του υπολειπόμενου όγκου γινόταν αρχικά με ένα απλό μπαλόνι στο οποίο βάζαμε 60 ml /m2 επιφανείας σώματος. Σήμερα υπάρχουν συσκευές όπως το μπλε αυγό που τοποθετείται εντός της αρ. κοιλίας και δρα ως νάρθηκας για  την σμίκρυνση της.

Η δουλειά των  Dor και του  Restore group έθεσε τις βάσεις για έναν νέο τομέα της καρδιοχειρουργικής , την χειρουργική αναδιαμόρφωση – ανακατασκευή της αριστερής  κοιλίας. Με τα χρόνια θα αυξηθεί η εμπειρία μας στον τομέα αυτό  και έτσι ασθενείς με μετεμφραγματικές διατεταμένες καρδιές που θεωρούνταν μέχρι πρόσφατα ανεγχείρητοι  θα μπορούν να ωφεληθούν από την μέθοδο αυτή με αποδεκτό εγχειρητικό κίνδυνο.

Ματθαίος Στ. Παναγιώτου  MD, FETCS
Καρδιοχειρουργός

Αρχείο Αναρτήσεων