Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Παθήσεις θωρακικής αορτής

Η θωρακική αορτή αποτελείται από την ανιούσα αορτή, το αορτικό τόξο και την κατιούσα θωρακική αορτή, έως το διάφραγμα.
Η ανιούσα αορτή άρχεται από τον ινώδη αορτικό δακτύλιο και αποτελείται από το τμήμα που περιλαμβά¬νει τους κόλπους του Valsava και από το σωληνώδες τμήμα, που αρχίζει από τους κόλπους του Valsava (sinotubular junction) και καταλήγει στην ανώνυμη αρτηρία. Ως αορ¬τικό τόξο ορίζεται το τμήμα εκείνο της αορτής που παρέχει την αι¬μάτωση μέσω των ανωνύμων, καρωτίδων και αριστεράς υποκλειδίου στα άνω άκρα και στην κεφαλή.
Η θωρακική αορτή αρχίζει κάτω από την αριστερά υποκλείδιο αρτηρία και τελειώνει στο ύψος του διαφράγματος. Παρέχει τις βρογχικές, τις οισοφαγικές αρτηρίες και από την 3η έως 12η με¬σοπλεύριες αρτηρίες (διότι οι πρώτες 2 μεσοπλεύριες αρτηρίες δίνονται από τις υποκλείδιες).
Η φυσιολογική διάμετρος της θωρακικής αορτής έχει κατά σειρά ως ακολούθως: Ρίζα 31mm, ανιούσα 32mm, εγγύς τόξο 32mm, κατιούσα 28mm.

1.ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ
Ανεύρυσμα της αορτής ονομάζεται μια τοπική μη αναστρέψιμος διεύ¬ρυνση της αορτής που περιλαμβάνει όλες τις στοιβάδες της φυσιο¬λογικής αορτής (έσω, μέσω, έξω χιτώνα). Κλινικά ως ανεύρυσμα ορίζεται κάθε διάταση που ξεπερνά 1,5 φορά την διάμετρο της φυσιολογικής αορτής για το δεδομένο ύψος, βάρος και φύλλο του ασθενούς. Πρακτικά κάθε ανεύρυσμα πάνω από 5cm πρέπει να χειρουργείται.
Τα ανευρύσματα της αορτής αποτελούν την 13η αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η συχνότητα είναι 5.9 νέες περιπτώσεις στις 100.000 πληθυσμού.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η ανάπτυξη των ανευρυσμάτων είναι πολυπαραγοντική και γίνεται σε τρία διακριτά στάδια όπου η εκφύλιση του μέσου χιτώνα εξελίσσεται σταδιακά κάτω από την επίδραση βιοχημικών πρωτεολυτικών και κυτταρικών αλλοιώσεων. Στο 1ο στάδιο, το ανεύρυσμα αναπτύσσεται (από 2cm στα 3cm διάμετρο) σαν αποτέλεσμα της αποδόμησης της ελαστίνης και της αυξημένης παραγωγής κολλαγόνου. Στο 2ο στάδιο επέρχεται σταδιακή αύξηση της διαμέτρου από τα 3cm στα 5cm με εκφύλιση του κολλαγόνου και τέλος στο 3ο στάδιο, που είναι και το πλέον επικίνδυνο κλινικά, υπάρχει επιταχυνόμενη εκφύλιση του κολλαγόνου που την συνοδεύει η ταχεία διάταση πάνω από 5cm και τελικά η ρήξη
Το σύνδρομο Marfan είναι αυτοσωμική κατά επικρατούντα τύπο μεταβιβαζόμενη νόσος του συνδετικού ιστού που συνδέεται με διαταραχή στο γονιο της φιμπριλλίνης που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 15, ενώ το σύνδρομο Ehlers-Danlos είναι συγγενής διαταραχή του συνδετικού ιστού με πολλούς υπότυπους. Αμφότερα σχετίζονται με την δημιουργία ανευρυσμάτων καθώς και με την γενικότερη παθολογία της θωρακικής αορτής και της αορτικής βαλβίδος.
Η αθηροσκλήρωση σχετίζεται με μια ειδική καταστροφή του μέσου χιτώνα των ελαστικών ινών και εκφύλιση των λείων μυϊκών κυττάρων, με αποτέλεσμα αδυνάτισμα του τοιχώματος της αορτής και διάταση αυτής.
Ανευρύσματα τραυματικής αιτιολογίας προκαλούνται σε βλά¬βη εξ' επιβραδύνσεως της αορτής μετά από π.χ. τροχαίο ατύχημα. Η φλεγμονή του αορτικού τοιχώματος μπορεί να προκαλέσει ανεύρυσμα.
Ασθενείς που επιβιώνουν από οξύ διαχωρισμό της αορτής συχνά αναπτύσσουν διαχωριστικά ανευρύσματα. Ο ρυθμός αναπτύξεως του ανευρύσματος είναι ταχύτερος στην διαχωρισμένη αορτή.
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
Τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής όταν ξεπεράσουν τα 5cm έχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο ρήξεως ή διαχωρισμού. Από την κλασσική μελέτη των Crawford και DeNatale το 1986, μόνο 19% των ασθενών με ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής που δεν ήταν δυνατόν να αντιμετωπιστεί χειρουργικά επιβιώνει 5 χρόνια με¬τά την διάγνωση της νόσου. Όμως είναι γνωστό ότι τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής αυξάνουν σε πιο γρήγορο ρυθμό στους ηλι¬κιωμένους σε σχέση με τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής (P<0.008).
Παρομοίως ο Bickerstaff και συνεργάτες, ανέφεραν 5ετή επι¬βίωση μόνο 19% μετά την διάγνωση θωρακικού ανευρύσματος. Στη μελέτη αυτή ρήξη ανευρύσματος συνέβη στο 74% των ασθενών, ενώ μόνο το 7% των διαχωριστικών ανευρυσμάτων επιβιώνουν 5 χρόνια μετά την διάγνωση τους. Η μελέτη των Pressler και McNamara έδειξε ότι η ρήξη ανευρύσμα¬τος θωρακικής αορτής είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με ανεύρυσμα (44%) ενώ η χει¬ρουργική θνησιμότητα της ανευρυσματεκτομής είναι στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη από ότι ο κίνδυνος θανάτου εκ ρήξεως

Πίεση στην άνω κοίλη φλέβα προκαλεί το σύνδρομο της άνω κοίλης φλεβός, πίεση στον βρόγχο δύσπνοια, στον οισοφάγο δυσφαγία, ενώ διάταση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου από ανεύρυσμα του αορτικού τόξου προκαλεί βράγχος της φωνής.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε περιπτώσεις οξέος διαχωρισμού τύπου I ή ρήξεως. Τα ανευρύσματα της αορτικής ρίζας συνήθως ρήγνυνται προς τον δεξιό κόλπο ή ελεύθερα, όπως αυτά της ανιούσης αορτής, προς την περικαρδιακή κοιλότητα και προκαλούν οξύ καρδιακό επιπωματισμό. Στον οξύ διαχωρισμό τύπου I συχνά η αορτή ρήγνυται στο περικάρδιο ή στο ιστίο του διαχωρισμού απόφράσσει τα στόμια των στεφανιαίων ή των βραχιοκεφαλικών αρτηριών και προκαλεί οξύ στεφανιαία σύνδρομο ή εγκεφαλικό επεισόδιο.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΛΠΩΝ ΤΟΥ VALSAVA
Η χειρουργική θεραπεία ανευρυσμάτων των κόλπων του Val¬sava περιλαμβάνει δύο τεχνικές :1. εκτομή της αορτικής ρίζας και επανεμφύτευση των στεφανιαίων και 2. εκτομή της αορτικής ρίζας με διατήρηση της βαλβίδος

ΤΕΧΝΙΚΕΣ
1)WHEAT BENTALL,CABROL,CARRELL (button technique)
2)Toπoθέτnσn βαλβιδοφόρου αλλομοσχεύματος.
3)Αντικατάσταση αορτικής ρίζας με διατήρηση της βαλβίδος (valve sparing procedures)
4)Αυτομόσχευμα πνευμονικής αρτηρίας (Ross procedure).
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
Η ανιούσα αορτή αντικαθίσταται με σωληνωτό μόσχευμα, μετά την τοποθέτηση του ασθενή στην εξωσωματική κυκλοφορία και αποκλεισμό της αορτής κάτωθεν του αορτικού τόξου
Τελευταία η αντικατάσταση γίνεται με χρήση βαθειάς υποθερμίας και κυκλοφοριακής παύσης οπότε δεν χρειάζεται αποκλεισμός της αορτής στο ύψος του τόξου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αποφυγή νευρολογικής βλάβης και διαχωρισμού όταν η αορτή έχει πολλές αθηρωματικές πλάκες ή είναι εύθρυπτη (“Open technique”) και έτσι μπορεί να εκταμνεί περισσότερος ανευρυσματικός ιστός.
Παράγοντες κινδύνου στην εκτομή ανευρύσματος ανιούσης αορτής είναι η ηλικία του ασθενούς, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η βαλβιδοπάθεια της αορτής και η νεφρική ανεπάρκεια

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ
Παλαιότερα για την αντικατάσταση του αορτικού τόξου η προστασία του εγκεφάλου πραγματοποιείτο με την χρήση παρο¬δικής παράκαμψης από την ανιούσα προς την κατιούσα αορτή με παράλληλες παρακάμψεις προς την καρωτίδα και την ανώνυμο αρ¬τηρία . Η μέθοδος της αναδρόμου αιμα¬τώσεως του εγκεφάλου έχει ακόμα θέση στην εγχειρητική του αορ¬τικού τόξου, όμως υστερεί γιατί δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε περιπτώ¬σεις οξέος διαχωρισμού τύπου Α (Ι) ή σε περιπτώσεις που υπάρχουν ενδοαυλικές αθηρωματικές βλάβες και υπάρχει η πιθανότητα απο¬κολλήσεώς των και εμβολισμού του εγκεφάλου. Ο Griepp και συν. από το 1975 εφάρμοσαν την μέθοδο της βαθείας υποθερμίας (profound hypothermia) και κυκλοφορικής παύσης (circulatory arrest) για την αντικατάσταση του αορτικού τόξου. Όταν η ρινοφαρυγγική θερμοκρασία πέσει κάτω από τους 20ο C (πορεία 15ο C) και φυσικά υπάρχει ηλεκτροεγκεφαλική παύση σταματούμε την αντλία (κυκλοφορική παύση) και γίνεται η αντικατάσταση του αορτικού τόξου.
Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι ο χειρουργός εργάζεται σε καθαρό και αναίμακτο πεδίο που δεν έχει κάνουλες. Όμως η βα¬θειά υποθερμία έχει μειονεκτήματα, όπως η εκτεταμμένη διαταραχή πηκτικότητας και ο σχετικά περιορισμένος ασφαλής χρόνος εγκεφαλικής ισχαιμίας κατά τον οποίο μπορεί να γίνει εκτομή και αντικατάσταση του αορτικού τόξου(Σχ. 3).

ΘΩΡΑΚΟΚΟIΛIΑΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ
Αφορούν ανευρύσματα της κατιούσας θωρακικής αορτής και της κοιλιακής αορτής σε διάφορο μήκος, και διακρίνονται σε 5 τύπους σύμφωνα με την κατάταξη κατά Crawford

2. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
Ο διαχωρισμός της αορτής αποτελεί μία σοβαρότατη και πο¬λύπλοκη πάθηση του καρδιαγγειακού συστήματος. Ο οξύς διαχωρι¬σμός της αορτής συχνά προκαλεί θανατηφόρες επιπλοκές. Ο χρόνιος διαχωρισμός μπορεί να προκαλέσει ανευρυσματική διάταση στο παθολογικό αυτό τμήμα της αορτής.3
Οι τύποι διαχωρισμού της θωρακικής αορτής χωρίζονται σύμφωνα με την σταδιοποίηση κατά DeBakey ή κατά Stanford

Ορισμός
Κατά τον αορτικό διαχωρισμό η αορτή σχίζεται στα δύο στο μέσο χιτώνα της. Αίμα από ένα ή περισσότερα σχισίματα του έσω χιτώνα εισέρχεται από τον αυλό της αορτής στο μέσο χιτώνα που είναι παθολογικός και έτσι δημιουργείται ο ψευδής αυλός της αορ¬τής.
Οι πρώτες 14 ημέρες από την έναρξή του αποτελούν την οξεία φάση γι’ αυτό ο διαχωρισμός ονομάζεται οξύς. Αυτή η φάση είναι η πλέον επικίνδυνη γιατί το 74% των θανάτων από τις επιπλοκές του διαχωρισμού συμβαίνουν οι πρώτες 14 ημέρες. Τις πρώτες 48 ώρες μετά τον διαχωρισμό Τύπου I χάνεται 1% των ασθενών ανά ώρα. Αυτός είναι ο λόγος που ο οξύς διαχωρισμός Τύπου I χρήζει επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης.
Μετά τις δύο ε¬βδομάδες ο διαχωρισμός καθίσταται χρόνιος, οι ασθενείς είναι πιο σταθεροί και η κακή πρόγνωση των πρώτων ημερών βελτιώνεται. Υπάρχουν δύο ταξινομήσεις του διαχωρισμού της αορτής. Η πιο ευρέως γνωστή είναι αυτή του DeBakey που αποτελείται από τρεις τύπους. Στους τύπους Ι και II ο διαχωρισμός επιπλέκει την ανιούσα αορτή. Στον τύπο Ι ο διαχωρισμός επεκτείνεται στην ανιού¬σα, αορτικό τόξο και στην υπόλοιπη αορτή, ενώ στον τύπο II ο δια¬χωρισμός επιπλέκει μόνο την ανιούσα αορτή. Στον τύπο III ο διαχω¬ρισμός αρχίζει κάτω από την αριστερά υποκλείδιο αρτηρία και στον υποτύπο IIIα εκτείνεται μέχρι το διάφραγμα, ενώ στον υποτύπο ΙΙΙβ κάτω από αυτό στην κοιλιακή αορτή. Η ομάδα του Stanford με τους Daily και συν. ταξινόμησαν το διαχωρισμό της αορτής σε δύο τύπους, Α εάν περιλαμβάνει την ανιούσα αορτή, ανεξάρτητα από το σημείο αρχικής εντόπισης και Β όλους τους άλλους διαχωρισμούς.
Παθογένεια-Συχνότητα
Ο αορτικός διαχωρισμός αρχίζει σαν ένα σχίσιμο στο τοίχω¬μα της αορτής σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων. Αυτό είναι συνήθως εγκάρσιο, περιλαμβάνει τον έσω και το μεγαλύτερο μέρος του μέσου χιτώνα στο μισό σχεδόν της αορτικής περιμέτρου. Άρχεται στο 65% των ασθενών στην ανιούσα αορτή αμέσως μετά την αορτική βαλβίδα και τα στόμια των στεφανιαίων, στο 10% στο αορτικό τόξο, στο 20% στο άνω τμήμα της θωρακικής αορτής και στο 5% στην άπω θωρακική ή θωρακοκοιλιακή μοίρα της αορτής. Το αίμα εισέρχεται βιαίως από το σχίσιμο και ένας δεύτερος αυλός, ο ψευδής, αναπτύσσεται γρήγορα στο μισό σχεδόν της αορτικής περιμέτρου και επεκτείνεται σε διάφορο μή¬κος στην αορτή αλλά πιο συχνά φθάνει μέχρι τις λαγόνιες αρτηρίες.
Αιτιολογία
Οι δύο πιο σημαντικοί παράγοντες ανάπτυξης διαχωρισμού της αορτής είναι η υπέρταση και η εκφύλιση του μέσου χιτώνα. Εί¬ναι γνωστό ότι 75% των ασθενών με διαχωρισμό έχει υπέρταση.

Κλινική εμφάνιση
Η έναρξη του διαχωρισμού της αορτής συνοδεύεται στο 90¬ 95% των ασθενών με οξύ θωρακικό πόνο. Ο πόνος αυτός είναι χαρακτηριστικός, οξύς και υψηλής έντασης από την έναρξή του, σε αντιδιαστολή με τον πόνο του εμφράγματος του μυοκαρδίου που έχει τον τύπο του "crescendo", δηλ. αυξάνει με την πάροδο του χρό¬νου και υποχωρεί συνήθως με την ανάπαυση.
Η εντόπιση του πόνου είναι στο προκάρδιο με επέκταση προς την κάτω γνάθο, τράχηλο, άνω άκρα, όταν ο διαχωρισμός αφορά την ανιούσα αορτή. Καθώς το αιμάτωμα επεκτείνεται προς τη θωρακική και κοιλιακή αορτή ο πόνος μετατοπίζεται και εντοπίζεται στη με¬σοωμοπλατιαία χώρα και στην οσφυϊκή χώρα. Ο πόνος αυτός που μεταναστεύει είναι χαρακτηριστικός του διαχωρισμού της αορ¬τής. Οι ασθενείς με διαχωρισμό περιγράφουν τον πόνο αυτό "αφό¬ρητο" σαν "σχίσιμο", "κόψιμο στα δύο" στο εσωτερικό του σώματος και είναι πολύ ανήσυχοι.
Πρέπει να τονιστεί ότι ο προκάρδιος αυτός πόνος πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) το ταχύτερο. Το ΟΕΜ χρειάζεται άμεση θεραπεία με θρομβολυτικά που φυσικά αντενδείκνυνται στον οξύ διαχωρισμό.
Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μπορεί να συνυπάρχει στο 50% των ασθενών ενώ ο καρδιακός επιπωματισμός είναι βαρεία επι¬πλοκή. Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μπορεί να συνυπάρ¬χει στο χρόνιο τύπου Ι (Α) διαχωρισμό και να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ο καρδιακός επιπωματισμός εμφανίζεται με δύσπνοια, διατεταμένες φλέβες στον τράχηλο, υπόταση και αύξηση της κεν¬τρικής φλεβικής της πίεσης στην πνευμονική και της πίεσης ενσφή¬νωσης. Ο ασθενής είναι πολύ ανήσυχος, η επικοινωνία του μειώνεται και ο θάνατός του είναι άμεσος ή μετά από σύντομο περίοδο συνε¬χούς επιβάρυνσης.
Ρήξη στην αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα οδηγεί σε αιμο¬θώρακα και άμεσο θάνατο.
Η απόφραξη των κλάδων της αορτής μπορεί να είναι παροδι¬κή ή μόνιμη, με αποτέλεσμα οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή ισχαιμία των άνω και κάτω άκρων ανάλογα με την εντόπιση της απόφραξης. Σε λίγους ασθενείς ο οξύς τύπου Ι (Α) διαχωρισμός οδηγεί σε απόφραξη των στομίων των στεφανιαίων και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Απόφραξη του στομίου των νεφρικών αρτηρίων οδηγεί σε αύξηση της κρεατινίνης ορού, μείωση της παραγωγής ούρων και αρτηριακή υπέρταση που είναι δύσκολο να ελεγχθεί.
Ισχαιμία του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε εντερική στηθάγ¬χη στο χρόνιο διαχωρισμό ή νέκρωση του εντέρου στον οξύ διαχωρι¬σμό. Πολλές φορές η ισχαιμία και νέκρωση του εντέρου δεν διαγι¬γνώσκεται έγκαιρα, αφού συχνά όλες οι προσπάθειες στην οξεία φάση εντοπίζονται στη φαρμακευτική αγωγή και σταθεροποίηση του διαχωρισμού, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται κλινικά μετά 2-3 ημέρες οπότε το έντερο είναι πια γαγγραινώδες και ουδεμία θεραπεία είναι αποτελεσματική. Η διάγνωση της απόφραξης των σπλαγχνι¬κών αγγείων πρέπει να γίνεται κατά την αορτογραφία με λήψεις τόσο σε προσθιοοπίσθια ή πλάγια θέση. Η παραπληγία επιπλέκει το 2% των ασθενών λόγω απόφραξης των μεσοπλευρίων και οσφυϊκών αρτηριών.

Αρχική θεραπεία διαχωρισμού της αορτής
Σε όλους τους ασθενείς με διαχωρισμό της αορτής επιβάλλε¬ται άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής που σκοπό έχει τον έλεγ¬χο του πόνου και την πρόληψη της ρήξης και επέκτασης του διαχω¬ρισμού.
Αγγειοδιαστο¬λή επιτυγχάνεται με το νιτροπρωσσικό νάτριο (50 έως 200 mg/250 ml D5W) σε ρυθμιζόμενη ενδοφλέβια χορήγηση ώστε να επιτευχθεί μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε 100 έως 120 mmHg ή ακόμη χαμηλότερα σε 70 έως 80 mmHg και να μειωθεί ο πόνος αρκεί η παραγωγή ούρων να είναι μεγαλύτερη από 25 ml/ώρα.
Θεραπεία οξέος εγγύς διαχωρισμού (DeBakey I, II ή Stanford A)
Είναι γενικώς αποδεκτό ότι ο οξύς διαχωρισμός τύπου I,II ή Α είναι μια επείγουσα κατάσταση που χρειάζεται άμεση χειρουργι¬κή αποκατάσταση. Η χειρουργική επέμβαση σκοπό έχει με την πρόληψη ρήξεως και καρδιακού επιπωματισμού καθώς και επεκτάσεως του διαχωρι¬σμού στα στόμια των στεφανιαίων με αποτέλεσμα οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου. Η παρουσία εγκεφαλικού επεισοδίου ή πα¬ραπληγίας δεν αποτελεί αντένδειξη για την άμεση χειρουργική αποκατάσταση γιατί πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική βελ¬τίωση μετά την επέμβαση.
Η βασική επέμβαση συνίσταται από απλή αντικατάσταση της ανιούσης αορτής με σωληνωτό μόσχευμα. Αντικατάσταση του αορ¬τικού τόξου ή μέρους του επιβάλλεται όταν σε περίπτωση ανευρύ¬σματος ή όταν ο διαχωρισμός αρχίζει εκεί..
Θεραπεία οξέος άπω διαχωρισμού (DeBakey ΙII ή Stanford Β)
Σύντομα κατανοήθηκε ότι η θεραπεία εκλογής μη επιπλεχ¬θέντος οξέος άπω διαχωρισμού (ΙΙΙ,Β) είναι συντηρητική (φαρμακευ¬τική αγωγή). Έτσι, αμέσως μετά τον καθορισμό του τύπου του διαχωρισμού, στους ασθενείς που έχουν άπω διαχωρισμό συνε¬χίζεται η αντιϋπερτασική αγωγή. Είναι γνωστό ότι η θεραπεία με νι¬τροπρωσσικό μετά συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση για 24 ώρες μπορεί να επιπλακεί με τοξικότητα από κυάνιο γι’ αυτό μετά τις πρώτες 24 ή 48 ώρες χορηγείται ως αντιϋπερτασική αγωγή νιφεδι¬πίνη ή εναλαπρίλη. Η φαρμακευτική αγωγή ως θεραπεία εκλογής οξέος άπω δια¬χωρισμού είναι αποδεκτή γιατί από μεγάλες σειρές έχει δειχθεί ότι η συντηρητική αγωγή μειώνει την θνησιμότητα ενώ η εγχειρητική θνησιμότητα και νοσηρότητα είναι ιδιαιτέρως υψηλές.
Οι ενδείξεις εγχειρητικής αντιμετώπισης του οξέος άπω δια¬χωρισμού περιορίζονται στην πρόληψη ή αντιμετώπιση επιπλοκών. Έτσι χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλλεται σε ρήξη της αορτής, ισχαιμία άκρων ή οργάνων, επίμονο ή επαναλαμβανόμενο πόνο υπό μεγίστη φαρμακευτική αγωγή, επέκταση του διαχωρισμού και μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά υπέρταση.
Η εγχειρητική αντιμετώπιση συνίσταται στην αντικατάσταση του άνω τμήματος της κατιούσας θωρακικής αορτής που περιλαμ¬βάνει τον διαχωρισμό και εκείνον του τμήματος της θωρακικής ή θω¬ρακοκοιλιακής αορτής που είναι μεγαλύτερο από 4 εκ., με σωληνω¬τό μόσχευμα, αν και εδώ και λίγα χρόνια η χρήση ενδοαυλικών μοσχευμάτων stent grafts κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος (Σχ. 7).
3. ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΑΟΡΤΗΣ
Η επιβίωση ασθενούς που έχει υποστεί τραυματική ρήξη της αορτής εξαρτάται από τρεις παράγοντες: 1) Το χρονικό διάστημα από την τραυματική ρήξη, 2) τις άλλες κακώσεις και 3) τη θεραπευ¬τική αγωγή και χειρισμούς που έχουν προηγηθεί.
Στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο 7-13% των ασθενών με τραυματική ρήξη της αορτής επιβιώνουν για να τους τεθεί η διάγνω¬ση και να οδηγηθούν σε θεραπεία. Η πιο συχνή αιτία θανάτου ασθενών με κλειστό τραύμα είναι η κρανιακή κάκωση, η δε τραυμα¬τική ρήξη της αορτής είναι η δεύτερη αιτία θανάτου ενώ 90% των ασθενών με τραυματική ρήξη της αορτής έχουν περισσότερο από μία άλλη σοβαρή κάκωση.
Η βλάβη από την επιβράδυνση του σώματος μετά από πρόσ¬κρουση σε ακίνητο σώμα καθώς και η άμεση βλάβη μετά από την πρόσκρουση στον θώρακα αποτελούν τους δύο πιο βασικούς μηχα¬νισμούς προκλήσεως τραυματικής ρήξεως της αορτής. Οι δυνάμεις που προκαλούνται κατά την στιγμή της προσκρούσεως δημιουργούν τάση, απόσχιση, κάμψη και έκρηξη στο τοίχω¬μα της αορτής μετά από την μεγάλη αύξηση των ενδοαυλικών πιέ¬σεων.
Κλινική εμφάνιση
Η διάγνωση της τραυματικής ρήξης της αορτής γίνεται συνή¬θως όταν ο ιατρός την υποψιασθεί και εφαρμόσει τις διάφορες δια¬γνωστικές μεθόδους. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν τη δύσπνοια, οσφυαλγία ή πόνο στη μεσοωμοπλατική χώρα αιμοθώρακα στο 30% ασθενών και είναι μη διαγνωστικά.
Η απλή ακτινογραφία θώρακος δεικνύει συχνά διεύρυν¬ση του μεσοθωρακίου (>8cm) σε ασθενείς με τραυματική ρήξη αορτής στον ισθμό στο 80% των ασθενών.
Συχνά συνυπάρχει παρεκτόπιση της τραχείας, εξάλειψη του αορτοπνευμονικού παραθύρου, κατάσπαση του αριστερού στελεχι¬αίου βρόγχου, αιμάτωμα στην κορυφή του αριστερού πνεύμονος και παράλληλα πολλαπλά κατάγματα στις πλευρές, στέρνο, κλείδα.
Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική αποκατάσταση τραυματικής ρήξης της αορτής συνίσταται στην αντικατάσταση του ισθμού με σωληνωτό μόσχευ¬μα ή στην αντικατάσταση με ενδοαυλικό μόσχευμα (stent graft).
Ως αναφορά την ανοιχτή μέθοδο πριν τον αποκλεισμό της αορτής γίνεται τοποθέτηση μασχα¬λομηριαίας παράκαμψης που παρέχει παθητικά ροή και πίεση περι¬φερικά ή τελευταία γίνεται παράκαμψη ενεργητικά από τον αριστε¬ρό κόλπο προς την αριστερά μηριαία αρτηρία με τη χρήση φυγοκέν¬τρου αντλίας (Biomedicus) που επιτρέπει την ροή χωρίς χρήση ηπα¬ρίνης κατά τη διάρκεια του αορτικού αποκλεισμού. Κεντρικά, ο αορ¬τικός αποκλεισμός γίνεται με τοποθέτηση της αορτολαβίδας στο αορτικό τόξο μεταξύ της αριστεράς καρωτίδας και της υποκλειδίου αρτηρίας και μιας αγγειολαβίδας στην αριστερά υποκλείδιο αρτηρία. Η περιφερική αορτολαβίδα τοποθετείται υψηλά. Η αορτή διανοίγεται και γίνεται εκτομή του ισθμού και αντικατάστασή του με σωληνωτό μόσχευμα.

Αρχείο Αναρτήσεων