Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Διαβήτης, στεφανιαία νόσος και έμφραγμα

Το 40% των διαβητικών ανδρών και γυναικών εμφανίζουν σιωπηλό έμφραγμα Οι διαβητικοί αποκτούν προχωρημένο πρόβλημα καρδιάς και εμφανίζουν επιπλοκές στο καρδιαγγειακό τους σύστημα. Γιατί; Η στεφανιαία καρδιοπάθεια είναι η υπ' αριθμόν μία αιτία θανάτου των διαβητικών. Ο κίνδυνος αυτός δεν έχει άμεση (γραμμική) σχέση με την τιμή σακχάρου στο αίμα. Η διαβητική αγγειοπάθεια ιδιαίτερα των μικρών αγγείων της καρδιάς δεν συνοδεύεται πάντα από υψηλή τιμή σακχάρου στο αίμα. Και τις στενώσεις των μικρών στεφανιαίων αγγείων δεν τις πιάνει ούτε η στεφανιαία αγγειογραφία (small vessel disease). Συχνά στους διαβητικούς η νόσος των μικρών αγγείων συνυπάρχει με στενώσεις των μεγάλων στεφανιαίων αγγείων.

Πάρα πολλές μελέτες, συγκεκριμένα όλες όσες έχουν γίνει για την καρδιοπάθεια των διαβητικών, δείχνουν ότι το 40% (ναι, σαράντα τοις εκατό) των διαβητικών, ανδρών και γυναικών, εμφανίζουν βουβό, σιωπηρό, έμφραγμα. Από τη μία εξέταση στην άλλη. Από το ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα ή υπερηχογράφημα στο επόμενο. Το δείχνει και η ισοτοπική μελέτη του μυοκαρδίου. Και ο διαβητικός κοντόχοντρος ή κοντόχοντρη διαβεβαιώνει εαυτόν και αλλήλους ότι δεν είχε κανένα σύμπτωμα. «Τι είναι αυτά που μου λέτε τώρα; Στεφανιαίες αγγειογραφίες και εγχειρήσεις bypass και φασαρίες». Και πολλές φορές η φυσική εξέταση, το υπερηχογράφημα, ο καθετηριασμός και η καρδιοκοιλιογραφία δείχνουν λειτουργικό ανεύρυσμα, δυσκινησία (κινείται προς την αντίθετη κατεύθυνση το τμήμα αυτό του μυοκαρδίου σε σχέση με τα υπόλοιπα). Η δυσκινητική, ανευρυσματική αυτή περιοχή πομπάρει προς τα έξω σαν το «βυζί» της σαμπρέλας των παλαιών ελαστικών αυτοκινήτων. Αλλά δεν σπάει. Πολύς κόσμος συγχέει το ανεύρυσμα της αορτής που μπορεί να σπάσει (ρήξη ανευρύσματος αορτής) με το ανεύρυσμα της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς, που το πρόβλημά του δεν είναι η ρήξη του αλλά άλλες λειτουργικές επιπλοκές, όπως αρρυθμίες των κόλπων και κοιλιών της καρδιάς, μαρμαρυγή, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ. Ο ασθενής μπορεί να φθάσει στο χειρουργείο και ο μέσος χειρουργός να μην ξεχωρίσει το ανατομικό από το λειτουργικό, ισχαιμικής αιτιολογίας, ανεύρυσμα. Και καλά κάνει και δεν προβαίνει σε ανευρυσματεκτομή αλλά εγχείρηση bybass. Με την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου που επιφέρει το bypass (παράκαμψη του φραξίματος της στεφανιαίας αρτηρίας) με άλλο αγγείο, αρτηρία κατά προτίμηση και όχι φλέβα από το πόδι, σταματά η ισχαιμία που προκαλούσε το ισχαιμικής αιτιολογίας λειτουργικό ανεύρυσμα και φυσικά οι πιθανές επιπλοκές του: αρρυθμίες που μπορούν να προκαλέσουν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία και η μαρμαρυγή των κοιλιών. Και συχνά συχνότατα καρδιακή ανεπάρκεια.

Στους διαβητικούς η εγχείρηση καρδιάς είναι η πλέον ενδεδειγμένη από ό,τι η αγγειοπλαστική, όπως έδειξε η μεγάλη πολυκεντρική μελέτη BARI που έγινε στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία των ΗΠΑ. BARI είναι από τα αρχικά Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, μια προοπτική μελέτη στην οποία μετείχε και ο γράφων. Η μελέτη BARI συνέκρινε το αποτέλεσμα μακροχρονίως της αγγειοπλαστικής και της εγχείρησης bypass της καρδιάς καμιά σχέση με την πόλη της Ιταλίας. Οι διαβητικοί που έκαναν αγγειοπλαστική είχαν κατά πολύ περισσότερους θανάτους και εμφράγματα πέντε χρόνια μετά συγκριτικά με τους διαβητικούς που έκαναν εγχείρηση στεφανιαίων μοσχευμάτων. Αλλά και για τις εγχειρήσεις καρδιάς ο διαβήτης μπορεί να αποτελέσει ξεχωριστό προδιαθεσικό παράγοντα κινδύνου περιεγχειρητικά και μετεγχειρητικά για την καρδιά. Η μη έγκαιρη διάγνωση Γιατί όμως; Τι συμβαίνει με τους διαβητικούς; Γιατί αποκτούν τόσο προχωρημένο πρόβλημα καρδιάς και τόσες πιθανές επιπλοκές από το καρδιαγγειακό τους σύστημα; Ενα από τα προβλήματα στον διαβήτη είναι η μη έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της συνοδού καρδιοπάθειας. Η διαβητική νευροπάθεια (autonomic neuropathy) αχρηστεύει σχεδόν τελείως την πολύτιμο στηθάγχη σαν διαγνωστικό σύμπτωμα. Ασυμπτωματική στεφανιαία νόσος ή σιωπηρά ισχαιμία. Με καθένα επεισόδιο σιωπηράς ισχαιμίας προσβάλλεται και το αντίστοιχο τμήμα του μυοκαρδίου (stunned myocardium). Δεν μπορεί ούτε να συσταλεί ούτε να διασταλεί. Και όταν ο διαβητικός προχωρήσει και κάνει έμφραγμα του μυοκαρδίου ούτε η θρομβόλυση δουλεύει καλά. Οι διαβητικοί έχουν χρόνια ανεβασμένο ινωδογόνο που προδιαθέτει σε θρομβώσεις και ελαττωμένο ινωδολυτικό μηχανισμό.

Ποια ώρα του εικοσιτετραώρου είναι πιο συχνά τα εμφράγματα του μυοκαρδίου αλλά και του εγκεφάλου στους διαβητικούς ιδιαίτερα; Ειρήσθω εν παρόδω ότι οι μηχανισμοί θρομβωτικού εμφράγματος καρδιάς και εγκεφάλου είναι οι ίδιοι. Τη νύχτα γίνονται τα περισσότερα εμφράγματα και συγκεκριμένα τις πρώτες πρωινές ώρες. Τις πρώτες πρωινές ώρες το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αφυπνίζει τον οργανισμό. Το συμπαθητικό είναι το μαστίγιο της καρδιάς. Το καμουτσί του αγωγιάτη πάνω στο κοιμισμένο άλογο. Ο εγκέφαλος καλεί την καρδιά και όλη την κυκλοφορία του σώματος σε εγρήγορση. Το πρωινό βιολογικό κούρντισμα προτού σηκωθεί το άτομο στα πόδια του. Οι μη διαβητικοί έχουν προστασία από τα μαστιγώματα του συμπαθητικού με το αντίδοτο σκέλος: το παρασυμπαθητικό. Στους διαβητικούς οι απολήξεις του παρασυμπαθητικού συστήματος δεν δουλεύουν καλά, δεν παρέχουν ικανή προστασία. Πάσχουν (autonomic neuropathy).

Ποιος διαβητικός είναι πιο επιρρεπής σε έμφραγμα, μια και ο διαβήτης είναι φάσμα ολόκληρο: ο ελεγχόμενος με δίαιτα, με χάπια, ο νεανικός, των μεσηλίκων, των υπερηλίκων, ο απαιτών ινσουλίνη για τον έλεγχο του σακχάρου του αίματος κ.ο.κ.; Η σωστή απάντηση έχει σχέση με τον σωματικό τύπο του ατόμου. Ο κοντόχοντρος άνδρας· διεθνώς λέγεται viscerally obese. Μοιάζει το σώμα του με μήλο ή με κεφτέ. Το λίπος της κοιλιάς που κουβαλούσε για χρόνια είναι ρεζερβουάρ τριγλυκεριδίων (ξίγγους). Ο διαβητικός δεν φταίει για την πάθησή του. Μπορεί να είναι κληρονομικής αιτιολογίας, περιβαλλοντικής αιτίας, φλεγμονής του παγκρέατος που παράγει την ινσουλίνη, αντισώματα κατά της ινσουλίνης κ.ο.κ. Δεν είναι όπως ο καπνιστής που έπαθε έμφραγμα ή καρκίνο του λάρυγγος, του πνεύμονος, του οισοφάγου. Ο καπνιστής ή η καπνίστρια «ήθελέ τα κι έπαθέ τα». Στον διαβήτη είναι σαν να συνυπάρχουν όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για καρδιοπάθεια συγχρόνως. Αγγειοπάθεια με ή χωρίς υπέρταση. Ανεβασμένα τριγλυκερίδια (ξίγγος) στο αίμα, ανεβασμένη ολική χοληστερίνη, ανεβασμένο ινωδογόνο που κάνει τους θρόμβους. Ανεβασμένη η κακή χοληστερίνη, η LDL, που κάθεται σαν το πουρί πάνω στο τοίχωμα των αρτηριών από το μέσα μέρος. Και κατεβασμένη προστασία. Ελαττωμένη HDL, που προστατεύει τις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς από οξειδώσεις και σκλήρυνση. Και υπάρχουν και όλο βρίσκονται στους διαβητικούς και άλλες ουσίες που επιδρούν δυσμενώς στο τοίχωμα των αγγείων, όπως η λιποπρωτεΐνη α (άλφα μικρό), η ομοκυστεΐνη κλπ. Ο διαβήτης ασχέτως τιμής σακχάρου στο αίμα παρεμποδίζει τη δημιουργία παράπλευρων αγγείων. Ετσι ένα έμφραγμα στον διαβητικό, βουβό ή μη, έχει φοβερές επιπτώσεις στο μυοκάρδιο και στην εν γένει λειτουργία της καρδιάς.

Η θεραπεία του εμφράγματος στους διαβητικούς πρέπει να είναι ιδιαίτερα εντατική. Πέραν της θρομβόλυσης (μηχανικής ή φαρμακολογικής) και των ευεργετικών β-αναστολέων, αναστολέων της αγγειοτενσίνης, ασπιρίνης, ηπαρίνης κλπ., απαιτούνται και αναστολείς των αιμοπεταλίων IIb-IIIa. Περιορίζουν την ισχαιμική περιοχή γύρω από το έμφραγμα και το μέγεθος του ίδιου του εμφράκτου. Κάθε έμφραγμα ανάλογα με το μέγεθός του αφήνει μόνιμη καρδιακή αναπηρία. Η εγχείρηση bypass Η εγχείρηση bypass στους διαβητικούς απαιτεί ιδιαίτερη στρατηγική και φροντίδα. Αντί για φλέβες από τα πόδια είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται αρτηρίες σαν μοσχεύματα (bypass). Η αρτηρία του αριστερού μαστού, η αρτηρία του δεξιού μαστού (μαστικές αρτηρίες), η δεξιά κερκιδική αρτηρία, η αριστερά κερκιδική αρτηρία κ.ο.κ. Ο Θεός, η φύση, έχει κάνει τη φλέβα να έχει λεπτό τοίχωμα. Η οποιαδήποτε φλέβα είναι φτιαγμένη να αντιμετωπίζει χαμηλές πιέσεις (η φλεβική πίεση είναι 4, 8, 9 χιλιοστά στήλης υδραργύρου). Η αρτηριακή πίεση είναι 120, 130, 140 χιλιοστά. Σιγά σιγά για να αντέξει το φλεβικό μόσχευμα (bypass) στις υψηλές ενδαρτηριακές πιέσεις της αορτής και των στεφανιαίων αρτηριών, αρτηριοποιείται. Το τοίχωμα του φλεβικού μοσχεύματος (bypass) παχύνεται και ο αυλός του στενεύει μέσα σε λίγα χρόνια, ενώ τα αρτηριακά μοσχεύματα κρατάνε δεκαετίες.

Πώς όμως ο διαβητικός μπορεί να προλάβει όλες αυτές τις επιπλοκές και τις δυσμενείς εξελίξεις από την καρδιά και τα αγγεία του; Μερικοί προδιαθεσικοί παράγοντες (παράγοντες κινδύνου) αλλάζουν και άλλοι δεν μπορούν να αλλάξουν. Οι άνδρες είναι πιο επιρρεπείς στη στεφανιαία νόσο. Το φύλο δεν αλλάζει. Βιολογικά η εξίσωση των φύλων γίνεται μετά την κλιμακτήριο, οπότε και οι γυναίκες κινδυνεύουν, οι διαβητικές γυναίκες, από καρδιαγγειοπάθεια. Η ηλικία δεν αλλάζει. Τα γονίδια ως τώρα δεν άλλαζαν. Δεν επιλέγει κανείς την κληρονομικότητά του ούτε τους γονείς του. Ο σωματικός τύπος δεν αλλάζει. Οι κοντοί και τριχωτοί άνδρες κινδυνεύουν περισσότερο από τους ψηλούς, τους ολιγότριχους και τους σπανούς. Τι αλλάζει όμως; Σταματάει το κάπνισμα ο διαβητικός ή η διαβητική, αν είναι τόσο απληροφόρητοι που να καπνίζουν. Στη μεγάλη πλειονότητα των διαβητικών που ήταν καπνιστές έχει ξεκινήσει η στεφανιαία καρδιοπάθεια προτού κόψουν το τσιγάρο. Με τη διακοπή του καπνίσματος η ταχύτητα εξελίξεως της νόσου επιβραδύνεται. Οταν ο κοντός διαβητικός βάλει βάρος το βάζει κυρίως στην κοιλιά και αυτός ο σωματικός τύπος διαβητικού, ο κοντόχοντρος και τριχωτός, είναι πιο επιρρεπής στις επιπλοκές της στεφανιαίας νόσου: έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες και άλλα χειρότερα. Ο διαβητικός δεν πρέπει ποτέ να είναι υπέρβαρος. Πρέπει να περπατάει πολύ και να ασκείται σωματικά, να καίει το σάκχαρο, τη χοληστερίνη, τα λίπη και τα λιπίδια του σώματός του. Μακρόβιοι διαβητικοί είναι οι αδύνατοι. Το κυριότερο μέλημα του κάθε διαβητικού είναι το τι τρώει, τι πρέπει να τρώει. Πρέπει να αποφεύγει το ζωικό λίπος πάση θυσία. Λέμε «πες μου τι τρως, να σου πω ποιος είσαι». Ο διαβητικός για να προλάβει το έμφραγμα πρέπει να αποφύγει τη χοιροποίησή του. Να μην αποκτήσει ποτέ σωματικά χαρακτηριστικά γουρουνιού. Η καρδιά του χοίρου και η καρδιά του ανθρώπου είναι σχεδόν πανομοιότυπες ανατομικά και λειτουργικά. Κάποτε θα χρησιμοποιούμε χοίριες καρδιές για μεταμόσχευση καρδιάς ανθρώπου (δότης ο χοίρος). Δεν υπάρχει λόγος ο διαβητικός ή η διαβητική να είναι σαρκοβόρα και παμφάγα όντα. Η σωστή διατροφή Τι πρέπει να τρώει γενικά ο διαβητικός; Ο,τι βγαίνει από τη γη και ό,τι βγαίνει από τη θάλασσα. Ολο το φυτικό βασίλειο και όλο τον ενάλιο πλούτο, με μέτρο βέβαια. Ολα τα ψαρικά επιτρέπονται, ιδιαίτερα τα παχιά ψάρια. Λίγο ψάρι κάθε μέρα. Το τελευταίο είναι αποτέλεσμα έρευνας που ανακοινώθηκε στο Παναμερικανικό Συνέδριο Καρδιολογίας τον περασμένο μήνα. Ολα τα οστρακοειδή επιτρέπονται γαρίδες, καραβίδες, αστακοί, σωλήνες, αχινοί, γυαλιστερές. Εχουν λίγη χοληστερίνη αλλά μηδέν ζωικό λίπος. Πέραν της βιοχημικής γνώσης έχουμε και εμπειρία αιώνων με τους Ιάπωνες, που παθαίνουν πολύ σπανιότερα εμφράγματα και καρδιαγγειακές επιπλοκές από ό,τι οι λευκοί. Και η συνήθης καθημερινή διατροφή των Ιαπώνων είναι ψαρικά, οστρακοειδή, χορταρικά και ρύζι. Και κάτι λιγότερο πρόσφατο από το μέτωπο της ιατρικής έρευνας: τα βραστά αβγά δύο - τρία την εβδομάδα επιτρέπονται· κρόκος και ασπράδι, σφιχτά, μελάτα, ποσέ. Τα τηγανητά και οι ομελέτες κατά κανόνα όχι. Εμπρός, λοιπόν. Εχετε διαβήτη; Τρώτε υγιεινά: φυτικές τροφές και ψαρικά. Παίρνετε τα σωστά φάρμακα. Και περπατάτε όσο μπορείτε περισσότερο. Δεν υπάρχει καλύτερη θεραπεία του εμφράγματος καρδιάς και εγκεφάλου από την πρόληψή του.

Αρχείο Αναρτήσεων