Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Κατάχρηση αγγειοπλαστικών στη στεφανιαία νόσο

Ρεπορτάζ-Επιμέλεια: Μαίρη Κατσανοπούλου, Ρούλα Τσουλέα

Η ιστορία του Άιρα αποτελεί κλασικό παράδειγμα της επεμβατικής καρδιολογίας, της οποίας γίνεται κατάχρηση, σύμφωνα με την εφημερίδα Νιου Γιορκ Τάιμς.
Ο Άιρα από το Χιούλετ της Νέας Υόρκης ήταν 53 χρόνων όταν υπεβλήθη σε τεστ κοπώσεως, στο πλαίσιο του ιατρικού ελέγχου που του έγινε για να κάνει ασφάλεια ζωής. Αν και άντεξε 12 ολόκληρα λεπτά στον κυλιόμενο διάδρομο, δίχως να αισθανθεί πόνο στο στήθος (στηθάγχη), ένα μη φυσιολογικό εύρημα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα τον οδήγησε στον στεφανιαιογράφο, που αποκάλυψε ότι μία από τις στεφανιαίες αρτηρίες του είχε στένωση λόγω αθηροσκλήρυνσης.
Ο καρδιολόγος τού συνέστησε αγγειοπλαστική με μπαλονάκι και τοποθέτηση ενός μεταλλικού ελάσματος, που λέγεται στεντ, ώστε να διατηρηθεί η αρτηρία του ανοιχτή. Ο στόχος - του εξήγησε - ήταν να εμποδιστεί η δημιουργία θρόμβου που θα απέφρασσε την αρτηρία και θα μπορούσε να του προκαλέσει έμφραγμα ή αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Θέλοντας να αποφύγει την επέμβαση, ο Άιρα επέλεξε μια λιγότερο δραστική θεραπεία με δίαιτα, απώλεια βάρους και φάρμακα που ρίχνουν τη χοληστερόλη.
Τρία χρόνια αργότερα, το φάσμα του στεντ εμφανίστηκε και πάλι. Ένα μη φυσιολογικό εύρημα σε ένα προεγχειρητικό ηλεκτροκαρδιογράφημα τον οδήγησε και πάλι σε στεφανιαιογραφία, η οποία έδειξε πως η αρχική στένωση είχε επιδεινωθεί. Θορυβημένος από τον καρδιολόγο του, ο Άιρα συμφώνησε τελικά να του τοποθετηθούν όχι ένα, αλλά τρία επικαλυμμένα στεντ σε ισάριθμες στεφανιαίες αρτηρίες του- και έτσι έγινε ένας από τους περίπου 1 εκατομμύριο ασθενείς μόνο στις ΗΠΑ που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστικές.
Θεραπεία σε υγιείς
Για τους ασθενείς στα πρόθυρα εμφράγματος και για όσους αναπτύσσουν εξουθενωτικό πόνο στο στήθος με την παραμικρή σωματική δραστηριότητα, η αγγειοπλαστική και τα στεντ μπορούν να είναι σωτήρια, λέει ο δρ Μάικλ Όζνερ, καρδιολόγος στο Μαϊάμι και συγγραφέας του βιβλίου «Τhe Great Αmerican Ηeart Ηoax» (σ.σ.: θα μπορούσε να αποδοθεί ως «Η μεγάλη αμερικανική καρδιολογική απάτη»).
Ωστόσο, αυτού του είδους οι «ασταθείς» ασθενείς αντιπροσωπεύουν μία μειονότητα μόνον από όσους υποβάλλονται σε αυτές τις δαπανηρές και μερικές φορές ριψοκίνδυνες μεθόδους.
Οι περισσότεροι ασθενείς στους οποίους τοποθετούνται στεντ είναι υγιείς σαν τον Άιρα, ο οποίος δεν είχε εκδηλώσει ούτε στηθάγχη ούτε οποιουδήποτε είδους καρδιολογικά συμπτώματα. Εντούτοις ο Άιρα φοβήθηκε να αγνοήσει τις συμβουλές του γιατρού του, μολονότι καμία μελέτη δεν έχει δείξει ότι αυτές οι μέθοδοι σε κατά τα άλλα υγιή άτομα μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο εμφράγματος, εξουθενωτικής στηθάγχης ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
«Έχουμε επεκτείνει τις ενδείξεις της χειρουργικής αγγειοπλαστικής και της τοποθέτησης στεντ, δίχως στοιχεία που να υποστηρίζουν την εφαρμογή τους στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών- των σταθερών ασθενών με στενώσεις στις αρτηρίες τους», τονίζει ο δρ Όζνερ.
Αυτό που δείχνουν οι μελέτες, προσθέτει, είναι ότι η τοποθέτηση στεντ σε τέτοιους ασθενείς δεν είναι περισσότερο προστατευτική απ΄ ό,τι η υιοθέτηση ενός υγιεινού για την καρδιά τρόπου ζωής και η λήψη φαρμάκων και, εάν είναι απαραίτητο, διατροφικών συμπληρωμάτων που μειώνουν τον καρδιακό κίνδυνο.
Οι μελέτες δείχνουν επίσης ότι τα στεντ μερικές φορές χειροτερεύουν τα πράγματα, «αυξάνοντας τον κίνδυνο δημιουργίας ενός επικίνδυνου θρόμβου στη στεφανιαία αρτηρία», όπως τόνισε το 2006 μια συμβουλευτική επιτροπή της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων (FDΑ) των ΗΠΑ.
Ο δρ Όζνερ, ιατρικός διευθυντής στο Ίδρυμα Καρδιαγγειακής Πρόληψης της Νότιας Φλώριδας (CΡΙ) είναι ένας από τους πολλούς καρδιολόγους που δίνουν έμφαση στην πρόληψη και διαμαρτύρονται για την κατάχρηση της επεμβατικής καρδιολογίας- μιας ειδικότητας που εμπεριέχει τις επεμβατικές στεφανιαίες θεραπείες, οι οποίες έχουν γίνει προσοδοφόρες για τα νοσοκομεία και τους γιατρούς που τις εκτελούν.
«Αισθητική χειρουργική»
Ακόμα και επεμβατικοί καρδιολόγοι έχουν εκφράσει ανησυχίες για τον μεγάλο αριθμό ασθενών δίχως συμπτώματα που θεραπεύονται χειρουργικά.
«Η μόνη αιτιολόγηση γι΄ αυτές τις μεθόδους είναι η παράταση της ζωής ή η βελτίωση της ποιότητάς της», λέει ο δρ Ντέιβιντ Λ. Μπράουν, επεμβατικός καρδιολόγος και επικεφαλής του Τμήματος Καρδιολογίας στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Στόνι Μπρουκ. «Υπάρχουν πολλοί ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτές δίχως να υπάρχουν οι παραπάνω αιτίες».
«Η επεμβατική καρδιολογία είναι η αισθητική χειρουργική των στεφανιαίων αρτηριών», λέει ο δρ Όζνερ, ο οποίος βραβεύτηκε το 2008 από την Αμερικανική Εταιρεία Καρδιάς για το ανθρωπιστικό του έργο. «Κάνουμε τις αρτηρίες να μοιάζουν όμορφες, αλλά δεν θεραπεύουμε την υποκείμενη βιολογία που ευθύνεται για τη φθορά τους».
Ο δρ Όζνερ συνιστά στους ασθενείς που μαθαίνουν ότι χρειάζονται εγχείρηση, να παίρνουν μια ανεξάρτητη δεύτερη γνώμη από έναν ειδικό.
Κατάχρηση επεμβάσεων και στην Ελλάδα
Περίπου επτακόσιες πενήντα χιλιάδες αγγειοπλαστικές γίνονται κάθε χρόνο στην Ευρώπη και ένα εκατομμύριο τέτοιου είδους καρδιολογικές επεμβάσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες. Νέες μελέτες, όμως, δείχνουν ότι η φαρμακευτική θεραπεία πιθανώς να είναι το ίδιο καλή ή και καλύτερη από την αγγειοπλαστική για πολλούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Γίνεται λοιπόν σήμερα κατάχρηση στις επεμβατικές καρδιολογικές τεχνικές, όπως η αγγειοπλαστική;
«Πιστεύω ότι δεν είναι σωστό να μιλάμε για κατάχρηση επεμβατικών τεχνικών, οι οποίες τα τελευταία χρόνια συνοδεύονται πλέον με σύγχρονη τοποθέτηση στεντ (stent)» απαντά ο κ. Διονύσιος Φ. Κόκκινος, ομότιμος καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και διευθυντής της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.
«Γενικά, ύστερα από ορισμένες νεώτερες μελέτες- ιδιαίτερα την “CΟURΑGΕ”- υπάρχει η τάση να αντιμετωπίζονται συντηρητικά οι ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο. Δεν πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός ότι εκτός από τη χειρουργική και την επεμβατική θεραπεία, εξαιρετική πρόοδο έχει σημειώσει και η συντηρητική (φαρμακευτική) αγωγή με τη χρήση ισχυρών υπολιπιδαιμικών φαρμάκων και μάλιστα των στατινών, των β-αναστολέων, των αναστολέων του συστήματος της ρενίνης- αγγειοτασίνης, καθώς και των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων.
Κατόπιν αυτού είναι φυσικό να έχει βελτιωθεί σημαντικά η πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου, όπως αυτή εκδηλώνεται με χρόνια σταθερή στηθάγχη».
Ο κ. Κόκκινος, όμως, διευκρινίζει: «Βέβαια, πρέπει να σημειωθεί ότι στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου η έγκαιρη πραγματοποίηση της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής διατηρεί αμείωτη την αξία της. Και στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, όταν αυτά βαθμολογούνται ως μέσου και υψηλού κινδύνου, επίσης φαίνεται ότι η επεμβατική αγωγή κατά τη νοσηλεία του ασθενούς παρέχει καλύτερα αποτελέσματα από την αμιγώς συντηρητική φαρμακευτική αγωγή».
Πότε συνιστάται αγγειοπλαστική
Σε αυτό στο οποίο συμφωνούν σήμερα οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί και ερευνητές- όπως επισημαίνει ο κ. Κόκκινος- είναι ότι:
- «Σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν αξιόλογα συμπτώματα και δεν εμφανίζουν σημαντική ισχαιμία με οιαδήποτε από τις τρεις χρησιμοποιούμενες μεθόδους φόρτισης (δηλαδή, ηλεκτροκαρδιογράφημα κόπωσης ή υπερηχοκαρδιογράφημα ή σπινθηρογράφημα φόρτισης), μπορούμε να δοκιμάσουμε την εξαιρετικά εντατική εφαρμογή φαρμακευτικής θεραπείας, εφόσον δεν έχουν σημαντική νόσο του στελέχους και εφόσον δεν υπάρχει βαριά εγγύς νόσος του προσθίου κατιόντος. Έχει βρεθεί ότι η στηθάγχη ανακουφίζεται σε μεγαλύτερο ποσοστό με την επεμβατική απ΄ ότι με τη φαρμακευτική αγωγή. Φαίνεται επίσης ότι οι άρρωστοι με καρδιακή δυσλειτουργία, οι οποίοι έχουν ενδείξεις βιωσιμότητας (δηλαδή, μυοκάρδιο ισχαιμικό, αλλά όχι νεκρό), ωφελούνται καλύτερα από τη διάνοιξη ενός ή περισσότερων αγγείων».
- Αν δεν ισχύει κάτι από τα παραπάνω, μπορεί στους αρρώστους να δοκιμαστεί με ασφάλεια η φαρμακευτική αγωγή, με στενή βεβαίως παρακολούθηση της καρδιακής τους λειτουργίας και με τακτική (περίπου ανά έτος) πραγματοποίηση μιας δοκιμασίας φόρτισης. Πρέπει να ρυθμιστούν ικανοποιητικά η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα της χοληστερόλης, ενώ η καρδιακή συχνότητα πρέπει να είναι κάτω από 70 παλμούς το λεπτό. «Δεν νομίζω ότι πρέπει να προσάπτουμε μομφές όσον αφορά τον τρόπο αντιμετώπισης των ασθενών, δεδομένου ότι οι πρακτικές διεθνώς αλλάζουν βάσει νέων δεδομένων» λέει ο κ. Κόκκινος. «Ο γιατρός πρέπει να προσπαθεί να εφαρμόζει την καλύτερη δυνατή αγωγή- οιουδήποτε τύπου είναι αυτή- για την καλύτερη δυνατή βοήθεια προς τους ασθενείς του».
Απουσία ελέγχου
Ο καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, διευθυντής της Β΄ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο «Αττικόν» και πρόεδρος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας κ. Δημήτρης Κρεμαστινός είναι κατηγορηματικός: «Πρόκειται για μεγάλο θέμα. Στη χώρα μας δεν υπάρχει μηχανισμός που να παρακολουθεί και να ελέγχει την εφαρμογή των αγγειοπλαστικών, ούτε στις ιδιωτικές κλινικές ούτε στα νοσοκομεία. Η χρήση της αγγειοπλαστικής έχει επεκταθεί και στον ιδιωτικό τομέα και εκεί η κατάσταση είναι ανεξέλεγκτη».
Πώς μπορεί να υποστεί βλάβη ένας ασθενής που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική; «Υπάρχουν πολύ συγκεκριμένες οδηγίες για τις ενδείξεις της αγγειοπλαστικής» απαντά ο κ. Κρεμαστινός. «Εάν, π.χ., ένας ασθενής έχει υποστεί έμφραγμα, η αγγειοπλαστική πρέπει να γίνει μόνο στην περιοχή του εμφράγματος και όχι σε άλλη στενωμένη αρτηρία. Διαφορετικά, ο ασθενής μπορεί να χειροτερέψει και να πεθάνει».
Πώς μπορεί λοιπόν να προστατευθεί ο ασθενής; «Ο ασθενής είναι απροστάτευτος» τονίζει ο κ. Κρεμαστινός. «Εμείς οι γιατροί πρέπει να τηρούμε με ευλάβεια τις επιστημονικές οδηγίες για τις ενδείξεις της αγγειοπλαστικής, ώστε να ωφελούμε και όχι να βλάπτουμε τον ασθενή. Γι΄ αυτό πρέπει: πρώτον, η ιατρική εκπαίδευση να είναι σωστή και πλήρης και δεύτερον, να υπάρχουν μηχανισμοί ελέγχου από την Πολιτεία (από το υπουργείο Υγείας ή το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας) των γιατρών και των κλινικών που πραγματοποιούν αγγειοπλαστικές, σχετικά με τις ενδείξεις των επεμβάσεων και το follow up (παρακολούθηση της πορείας των ασθενών, της επιβίωσής τους κ.ά.)».
Δεν αποτελεί τελικά πανάκεια η αγγειοπλαστική για τη στεφανιαία νόσο, όπως πιστεύαμε έως σήμερα; «Αποτελεί πανάκεια για την περίπτωση που μια αρτηρία τείνει να κλείσει, όταν το χρόνιο πρόβλημα γίνεται οξύ» λέει ο κ. Κρεμαστινός. «Οι χρόνιοι ασθενείς χωρίς συμπτώματα, όμως, κατά κανόνα δεν χρειάζονται την επέμβαση. Μελέτη έδειξε ότι όσοι τέτοιοι ασθενείς έκαναν αγγειοπλαστική και έπαιρναν και φαρμακευτική θεραπεία, είχαν τα ίδια αποτελέσματα με όσους ακολουθούσαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία».
Πέντε όπλα κατά του εμφράγματος
Εάν έχετε πεισθεί ότι η εγχείρηση ίσως δεν αποτελεί πάντοτε τον τρόπο για να αποφύγει κάποιος το έμφραγμα ή τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, πιθανώς θα αναρωτιέστε τι μπορεί να είναι εξίσου ή περισσότερο προστατευτικό για την καρδιά.
Πολλά από τα συνιστώμενα μέτρα πιθανώς σας είναι γνωστά: να αποφεύγετε το κάπνισμα, να ρυθμίζετε τη χοληστερόλη και την πίεσή σας, να γυμνάζεστε συστηματικά και να διατηρείτε το σωματικό βάρος σας σε υγιή επίπεδα. Υπάρχουν όμως και μερικές νέες συμβουλές, οι οποίες ενδέχεται να σας εκπλήξουν.
1. Τρώτε μεσογειακά. Παρότι επί χρόνια οι ειδικοί συνιστούσαν να περιορίζουμε τα λίπη στη διατροφή μας (κυρίως τα κορεσμένα) για να έχουμε γερή καρδιά, αποδεικνύεται πλέον πως η υγιεινή μεσογειακή διατροφή στην πραγματικότητα δεν έχει μειωμένη περιεκτικότητα σε λίπη, αλλά οι κύριες πηγές λίπους (δηλαδή το ελαιόλαδο και τα «παχιά» ψάρια, καθώς και οι ξηροί καρποί και ορισμένα λαχανικά) συμβάλλουν στην πρόληψη της στεφανιαίας νόσου βελτιώνοντας τη χοληστερόλη και μειώνοντας τη φλεγμονή.
Αυτό έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες- μεταξύ αυτών σε μελέτη μεταξύ 3.000 ανδρών και γυναικών στην Ελλάδα, η οποία δημοσιεύθηκε το 2004 από τη δρα Χριστίνα Χρυσοχόου του Πανεπιστημίου Αθηνών και έδειξε πως η μεσογειακή διατροφή μειώνει έξι δείκτες φλεγμονής και πήξης του αίματος, συμπεριλαμβανομένης της CRΡ και του ινωδογόνου.
Άλλες μελέτες (λ.χ. η Lyon Diet Ηeart Study) έχουν δείξει πως σε διάστημα τεσσάρων χρόνων η μεσογειακή διατροφή μπορεί να μειώσει κατά 50%- 70% τα κρούσματα υποτροπής της στεφανιαίας νόσου και καρδιακού θανάτου σε ανθρώπους που επιβιώνουν από ένα έμφραγμα, ενώ σε συνδυασμό με άλλες υγιεινές συνήθειες (λ.χ. αποφυγή του καπνίσματος) μπορεί να μειώσει κατά 50% τα ποσοστά θανάτου από καρδιοπάθεια σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών.
«Η μεσογειακή διατροφή είναι μια δίαιτα την οποία ο κόσμος μπορεί να ακολουθήσει», λέει ο δρ Όζνερ. «Τα φαγητά της είναι νόστιμα και τα συστατικά της υπάρχουν παντού».
Το κλειδί είναι να μαγειρεύετε το φαγητό μόνοι σας, να αποφεύγετε τα επεξεργασμένα τρόφιμα, να τρώτε ψάρια όπως ο τόνος, το σκουμπρί και ο σολομός, καρύδια και βεβαίως ελαιόλαδο, ενώ τα φρούτα, τα λαχανικά και το κόκκινο κρασί έχουν αντιοξειδωτικές ιδιότητες οι οποίες εμποδίζουν την παραγωγή της επιβλαβούς για την καρδιά κακής (LDL) χοληστερόλης.
2. Φροντίστε τα δόντια σας. Πρόσφατες μελέτες συσχέτισαν την περιοδοντική νόσο με αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως στεφανιαίας νόσου, πιθανώς διότι η ουλίτιδα προκαλεί χαμηλού βαθμού αλλά χρόνια φλεγμονή. Συνεπώς, η καλή οδοντική υγιεινή, με τακτικό καθαρισμό από τον οδοντίατρο, μπορεί να προστατεύσει όχι μόνο τα δόντια αλλά και την καρδιά σας.
3. Να γυμνάζεστε λίγο αλλά συχνά. Μελέτη του 1996 έδειξε ότι με μόνο 15 λεπτά άσκησης, πέντε ημέρες την εβδομάδα, μειώνεται κατά 46% ο κίνδυνος καρδιακού θανάτου. Ακόμα και οι πολύ σύντομες ασκήσεις μπορεί να βοηθήσουν. Βρετανική μελέτη που δημοσιεύεται στο τρέχον τεύχος της «Αμερικανικής Επιθεώρησης Κλινικής Διατροφής» δείχνει ότι το να περπατάει κάποιος για λίγο (ακόμα και 3 λεπτά τη φορά) πολλές φορές την ημέρα, ώστε συνολικά στο 24ωρο να διαθέτει στο περπάτημα 30 λεπτά, βελτιώνει αρκετούς δείκτες του καρδιακού κινδύνου όσο και μια συνεχής προπόνηση των 30 λεπτών.
4. Μετρήστε την ύποπτη πρωτεΐνη CRΡ. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRΡ) είναι σχετικά νέος παράγων κινδύνου, που ενδέχεται να είναι πιο σημαντικός ως αιτία εμφραγμάτων από ό,τι η γνωστή μας χοληστερόλη. Αυτή η πρωτεΐνη είναι ένας δείκτης φλεγμονής ο οποίος, μαζί με παράγοντες πήξεως του αίματος, αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο πίσω από τους θρόμβους που εμποδίζουν την παροχή αίματος στην καρδιά. Ωστόσο, η μέτρηση της CRΡ δεν γίνεται συστηματικά ούτε καν σε ασθενείς που ήδη έχουν καρδιολογικά προβλήματα. «Ακόμα και σε ανθρώπους με φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα, εάν η CRΡ είναι αυξημένη, αποτελεί και κίνδυνο εμφράγματος», λέει ο δρ Όζνερ, ο οποίος πιστεύει πως κάθε φορά που ελέγχουμε τη χοληστερόλη μας πρέπει να μετράμε και τη CRΡ.
5. Να ηρεμείτε και να κοιμάσθε. Η καταπολέμηση του χρόνιου στρες αποτελεί επίσης σοβαρό παράγοντα. Η μελέτη Ιnterheart που εξέτασε τις επιδράσεις του στρες σε περισσότερους από 27.000 εθελοντές, έδειξε ότι το στρες υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο εμφράγματος. Ο δρ Τζόελ Όκνερ, καρδιολόγος στο Σικάγο, και ο δρ Τζέρεμι Κλορφίν, ψυχολόγος ειδικευμένος στη στήριξη καρδιοπαθών ασθενών, τονίζουν ότι ο καλός και επαρκής ύπνος βελτιώνει την ικανότητα χειρισμού του στρες. Για να ηρεμείτε, να κάθεστε επίσης μία ή δύο φορές την ημέρα ακίνητοι σε ήσυχο χώρο με κλειστά τα μάτια και τους μυς σας χαλαρωμένους, φροντίζοντας να αναπνέετε για λίγο βαθιά και ρυθμικά. Άλλες τεχνικές χαλάρωσης που μπορεί να σας βοηθήσουν, κατά τον δρα Όζνερ, είναι ο διαλογισμός, η προσευχή, η γιόγκα, η αυτοΰπνωση, το γέλιο, η σιέστα, η απόκτηση κατοικιδίου και η ενασχόληση με χόμπι.
Πηγή : ΤΑ ΝΕΑ Ένθετο Υγεία

Αρχείο Αναρτήσεων