Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας

Ως καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται το σύνθετο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προέλθει από οιαδήποτε λειτουργική ή δομική καρδιακή ανωμαλία και επηρεάζει την ικανότητα της κοιλίας να δεχθεί ή να εξωθήσει το αίμα. Η συχνότητά της αυξάνει συνεχώς τα τελευταία χρόνια στον δυτικό κόσμο. Υπολογίζεται ότι το 6% - 10% του πληθυσμού άνω των 65 ετών πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια 1.

Η κλινική εικόνα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι αίσθημα δύσπνοιας, περιορισμός ανοχής στην κόπωση, καθώς και κατακράτηση υγρών που μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική συμφόρηση ή περιφερικό οίδημα. Τα παραπάνω συμπτώματα και σημεία δεν είναι απαραίτητο να εμφανίζονται όλα ταυτόχρονα σε κάθε άρρωστο. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν απλώς μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ενώ σε άλλους κυριαρχεί το οίδημα και δεν αναφέρουν δύσπνοια ή αίσθημα κόπωσης.

Για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι απαραίτητη εκτός από την ύπαρξη συμπτωμάτων η αντικειμενική επιβεβαίωση καρδιακής δυσλειτουργίας, κατά προτίμηση με υπερηχοκαρδιογράφημα, ή με πιο εξειδικευμένες και λιγότερο διαθέσιμες μεθόδους, όπως η μαγνητική τομογραφία καρδιάς και η ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία. Η συμβολή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και της ακτινογραφίας θώρακος στην διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι μικρή. Αντίθετα, ο προσδιορισμός αυξημένων επιπέδων των νατριουρητικών πεπτιδίων BNP (εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο) και pro-BNP στο πλάσμα των ασθενών είναι απαραίτητος για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς φυσιολογικά επίπεδα σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για καρδιακή ανεπάρκεια αποκλείουν τη διάγνωση. Ο αλγόριθμος που ακολουθεί είναι ιδιαίτερα χρήσιμος για την διαγνωστική προσπέλαση της καρδιακής ανεπάρκειας 2.

 

Αίτια – Ταξινόμηση

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί στις μέρες μας, το κυρίαρχο αίτιο της καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς το 65-70% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια πάσχουν από στεφανιαία νόσο 3. Οι μυοκαρδιοπάθειες και κυρίως η διατατική, είναι το αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας στο 20% των περιπτώσεων. Οι μυοκαρδίτιδες, ο υπερθυρεοειδισμός και η κατάχρηση αιθανόλης, ευθύνονται για σημαντικό αριθμό ασθενών με διατατικού τύπου καρδιακή ανεπάρκεια. Η υπέρταση και οι βαλβιδοπάθειες που κυριαρχούσαν στο παρελθόν, κατέχουν μικρό ποσοστό ως αίτια καρδιακής ανεπάρκειας σήμερα.

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να διαχωριστεί σε δεξιά ή αριστερή, ανάλογα με το αν κυριαρχούν τα συμπτώματα που προέρχονται από τη συμφόρηση των συστηματικών ή των πνευμονικών φλεβών αντίστοιχα.

Επίσης, η καρδιακή ανεπάρκεια διαχωρίζεται σε συστολική ή διαστολική ανάλογα με το αν έχει επηρεαστεί η συστολική ή διαστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας. Στους περισσότερους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια η συστολική και διαστολική δυσλειτουργία συνυπάρχουν. Όμως, στο 30 % των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια υπάρχει αμιγής διαστολική δυσλειτουργία. Για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας με αμιγή διαστολική δυσλειτουργία απαιτείται:

α) Παρουσία σημείων και συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας

β) Κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας > 45%

γ) Παρουσία ενός εκ των τριών τύπων παθολογικής πλήρωσης της αριστερής κοιλίας κατά τη διαστολή (παράταση χάλασης, ψευδοφυσιολογικός και περιοριστικός τύπος).

Υπάρχουν τέσσερα λειτουργικά στάδια ανάλογα με τα συμπτώματα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση κατά NYHA (New York Heart Association). Στο λειτουργικό στάδιο Ι, οι ασθενείς έχουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε υψηλό επίπεδο άσκησης, πέρα του συνηθισμένου. Στο στάδιο ΙΙ τα συμπτώματα εμφανίζονται σε κανονικό επίπεδο άσκησης, στο στάδιο ΙΙΙ σε μικρή κόπωση, ενώ στο στάδιο ΙV τα συμπτώματα εμφανίζονται σε ηρεμία, έτσι που οι ασθενείς είναι αδύνατο να αυτοεξυπηρετηθούν. Η φαρμακευτική αγωγή και η δίαιτα μπορούν να μεταβάλλουν το λειτουργικό στάδιο που βρίσκεται ο ασθενής, χωρίς να έχει συμβεί κάποια σημαντική αλλαγή στην απόδοση κοιλίας.

Παθολογοφυσιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας

Είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον ότι, μικρή συσχέτιση υπάρχει μεταξύ των συμπτωμάτων και της συστολικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας όπως αυτή εκφράζεται με το κλάσμα εξώθησης. Έτσι, ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης < 25% μπορεί να είναι σχεδόν ασυμπτωματικοί, ενώ άλλοι με ελαφρά επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης να έχουν σοβαρά ενοχλήματα. Οι μεταβολές της κοιλιακής διατασιμότητας, της περικαρδιακής τάσης, οι τυχόν βαλβιδικές ανεπάρκειες και κυρίως η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, αποτελούν τους παράγοντες εκείνους που μαζί με τη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας καθορίζουν την εμφάνιση ή όχι των συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς.

Στην καρδιακή ανεπάρκεια η λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι προοδευτικά επιδεινούμενη ακόμα και σε απουσία επίδρασης νέου βλαπτικού παράγοντα 4. Αυτό οφείλεται στην περίφημη αναδιαμόρφωση (Cardiac Remodeling) της αριστερής κοιλίας, κατά την οποία έχουμε διάταση, υπερτροφία και περισσότερο σφαιρική την μορφή της. Έτσι, μειώνεται η μηχανική απόδοση της κοιλίας, αυξάνεται η ανεπάρκεια μιτροειδούς λόγω της διάτασης του μιτροειδικού δακτυλίου, και αυξάνει το τοιχωματικό stress. Η κοιλιακή αναδιαμόρφωση συμβάλει στην συνεχή επιδείνωση των συμπτωμάτων, παρά την όποια θεραπευτική αγωγή.

Η ενεργοποίηση του νευροορμονικού συστήματος είναι αποδεδειγμένα ο σημαντικότερος παράγοντας στον οποίο οφείλεται η καρδιακή αναδιαμόρφωση και η δυσμενής εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν στο πλάσμα τους υψηλά επίπεδα νοραδρεναλίνης, αγγειοτενσίνης ΙΙ, αλδοστερόνης, ενδοθηλίνης και κυτοκινών, που μπορούν να δράσουν βλαπτικά στη δομή και τη λειτουργία της καρδιάς. Η κινητοποίηση των νευροορμονικών μηχανισμών στην καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί κατακράτηση υγρών και νάτριο, περιφερική αγγειοσύσπαση, ίνωση στο μυοκάρδιο και τοξική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο επιδείνωσης της αρχιτεκτονικής και απόδοσης της ανεπαρκούσας καρδιάς.

Θεραπεία

Η Θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, με βάση της κατευθυντήριες οδηγίες του 2005 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας,2 κατευθύνεται σε τρεις διαφορετικούς άξονες:

1. Πρόληψη νοσημάτων που οδηγούν σε καρδιακή δυσλειτουργία και καρδιακή ανεπάρκεια (Υπέρταση, Στεφανιαία νόσος, Βαλβιδική νόσος, κ.τ.λ)

2. Βελτίωση της ποιότητας ζωής.

3. Παράταση της επιβίωσης.

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση

Πρέπει να τονιστεί ο ιδιαίτερα σημαντικός ρόλος των μη φαρμακευτικών χειρισμών στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Ο ασθενής και η οικογένεια του πρέπει να εκπαιδευτούν και να ενημερωθούν στα εξής:

- Αναγνώριση των συμπτωμάτων και τι να κάνουν όταν αυτά συμβαίνουν

- Καθημερινό ζύγισμα

- Διακοπή καπνίσματος

- Η σημασία της συμμόρφωσης στην φαρμακευτική και μη φαρμακευτική θεραπεία

- Καθορισμός δόσεων και ώρας λήψης των φαρμάκων

- Παρενέργειες φαρμάκων

- Περιορισμός λήψης αλατιού όπου αυτό είναι απαραίτητο

- Αποφυγή λήψης αλκοόλ

- Μείωση του σωματικού βάρους σε παχύσαρκους

- Αποφυγή λήψης υγρών > 1 λίτρο σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια

- Τακτικός εμβολιασμός

- Ενθάρρυνση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας. Ανάπαυση μόνο σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και NYHA IV κατηγορία.

- Καθημερινό πρόγραμμα σωματικής άσκησης σε σταθερή NYHA ΙΙ-ΙΙΙ κατηγορία

- Αποφυγή κορτικοστεροειδών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, λιθίου, τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, ανταγωνιστών ασβεστίου και αντιαρρυθμικών ομάδας ΙΑ, ΙΒ, ΙC.

Φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια με βάση το λειτουργικό στάδιο

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) αποτελούν την πρώτη επιλογή σε ασθενείς με επηρεασμένη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας, με ή χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Η δόση θα πρέπει να ανέλθει στη μέγιστη δυνατή που είναι ανεκτή από τον ασθενή, με στόχο εκείνες που έχουν καθιερωθεί από μεγάλες, τυχαιοποιημένες μελέτες καρδιακής ανεπάρκειας (Πίνακας 1). Οι α-ΜΕΑ βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης, τη λειτουργική ικανότητα, τα συμπτώματα, την κοιλιακή αναδιαμόρφωση και ελαττώνουν τις νοσηλείες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από το λειτουργικό στάδιο. Οι κύριες παρενέργειες των α-ΜΕΑ είναι ξηρός βήχας, κυρίως τις απογευματινές ώρες, υπόταση, κυρίως σε ηλικιωμένους, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, υπερκαλιαιμία και αγγειοοίδημα. Απόλυτες αντενδείξεις των α-ΜΕΑ είναι η αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας, και η πρόκληση αγγειοοιδήματος σε προηγούμενη χρήση του φαρμάκου.

Πίνακας 1

Φάρμακο
Αρχική δόση
Δόση συντήρησης

Καπτοπρίλη
6.25 mg X 3
25-50 mg X 3

Εναλαπρίλη
2.5 mg X 1
10 mg X 2

Λισινοπρίλη
2,5 mg X 1
5-20 mg X 1

Ραμιπρίλη
1.25 mg X 1
2.5-5 mg X 2

Τραντολαπρίλη
1 mg X 1
4 mg X 1

Οι β-αναστολείς πρέπει να χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙ έως ΙV κατά ΝΥΗΑ. Επίσης, πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς σταδίου Ι μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου. Οι β-αναστολείς μειώνουν τη θνητότητα και τις νοσηλείες και βελτιώνουν το λειτουργικό στάδιο για όλες τις κατηγορίες ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Από τους β-αναστολείς, μόνο η καρβεδιλόλη, η μετοπρολόλη, η βισοπρολόλη και πρόσφατα η νεβιμπολόλη έχουν δείξει τα παραπάνω οφέλη και έτσι, μόνο αυτοί έχουν ένδειξη να χορηγηθούν (Πίνακας 2). Οι β-αναστολείς πρέπει να δίνονται σε πολύ μικρές αρχικές δόσεις σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που ήδη λαμβάνουν α-ΜΕΑ και είναι σε σχετικά σταθερή κατάσταση. Δηλαδή, χωρίς σημεία εκσεσημασμένης κατακράτησης υγρών ή με ανάγκη λήψης ινοτρόπων ενδοφλεβίως. Εφόσον η αρχική δόση είναι καλά ανεκτή, γίνεται διπλασιασμός αυτής κάθε 1-2 εβδομάδες. Σε περίπτωση ανάγκης χορήγησης ινοτρόπων σε ασθενή που λαμβάνει β-αναστολέα, προτιμάται η λεβοσιμεντάνη ή οι αναστολείς φωσφοδιαστεράσης όπως η μιλρινόνη, καθώς οι αιμοδυναμικές τους δράσεις δεν επηρεάζονται από τους β-αναστολείς. Απόλυτες αντενδείξεις για β-αναστολέα αποτελούν το βρογχικό άσθμα, η σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια και ο δευτέρου ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Πίνακας 2

Φάρμακο
Αρχική δόση
Μέγιστη δόση

Καρβεδιλόλη
3.125 mg Χ 2
50 mg

Μετοπρολόλη
12.5 mg Χ2
200 mg

Νεμπιβολόλη
1.25 mg Χ1
10 mg

Μπισοπρολόλη
1.25 mg Χ1
10 mg

Μόνο σε περίπτωση που οι ασθενείς δεν μπορούν να ανεχθούν τον α-ΜΕΑ, πρέπει να χορηγηθεί εναλλακτικά αναστολέας αγγειοτενσίνης ΙΙ, που έχει παρόμοιες επιδράσεις (Πίνακας 3). Οι αναστολείς αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εάν παραμένουν συμπτωματικοί, ενώ ήδη λαμβάνουν συνδυασμό με α-ΜΕΑ και β-αναστολέα. Στην περίπτωση αυτή η προσθήκη αναστολέα αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να βελτιώσει τη θνητότητα και να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών.

Πίνακας 3

Φάρμακο
Δόση

Δοκιμασμένη θετική επίδραση σε θνητότητα

Καντεσαρτάνη
4-32 mg

Βαλσαρτάνη
80-320 mg

Επίσης υπάρχουν

Ιμπρεσαρτάνη
150-300 mg

Λοσαρτάνη
50-100 mg

Τελμισαρτάνη
40-80 mg

Τα διουρητικά χορηγούνται μόνο σε ασθενείς με κατακράτηση υγρών, δηλαδή σε λειτουργικό στάδιο ΙΙΙ και ΙV και συμβάλλουν στην ύφεση των συμπτωμάτων, χωρίς να βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης. Η χορήγηση διουρητικού αγκύλης ή θειαζίδης ξεκινά, ενώ ο ασθενής λαμβάνει ήδη τη μέγιστη δόση α-ΜΕΑ. Εάν η νεφρική λειτουργία είναι επηρεασμένη, μόνο η χορήγηση διουρητικού της αγκύλης έχει αποτέλεσμα. Εάν η ανταπόκριση στη διούρηση είναι πτωχή, γίνεται συνδυασμός θειαζιδικού με διουρητικό της αγκύλης και τελική επιλογή είναι η προσθήκη μετολαζόνης. Οι διαταραχές των ηλεκτρολυτών, η υπερουριχαιμία και η άνοδος της γλυκόζης ορού, αποτελούν τις βασικές παρενέργειες των διουρητικών.

Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη – επλερενόνη) πρέπει να χορηγούνται μαζί με α-ΜΕΑ, β-αναστολέα και διουρητικό σε καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ και ΙV βελτιώνοντας την επιβίωση και μειώνοντας τον αριθμό νοσηλειών. Ειδικά η επλερενόνη, έχει ένδειξη να χορηγηθεί σε ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ με επηρεασμένη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας λόγω εμφράγματος μυοκαρδίου, μειώνοντας τη θνητότητα. Για δοθούν οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει η κρεατινίνη να είναι < 2.5 mg/dl και το Κάλιο στον ορό να είναι < 5.0 mmol/l. Ο ασθενής αρχικά λαμβάνει 12,5 mg σπιρονολακτόνης ή 25mg επλερενόνης και αν μετά από ένα μήνα το Κάλιο στον ορό είναι < 5.0 mmol/l η δόση διπλασιάζεται. Εάν το Κάλιο είναι > 5,5 mmol/l διακόπτεται η χορήγηση, ενώ σε τιμές Καλίου μεταξύ 5.0-5.5 mmol/l συνιστάται υποδιπλασιασμός της δόσης. Η παρενέργεια των φαρμάκων της κατηγορίας αυτής είναι η υπερκαλιαιμία, ενώ μόνο η σπιρονολακτόνη προκαλεί γυναικομαστία και μαστωδυνία στους άνδρες.

Η δακτυλίτιδα χορηγείται μόνο σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή ΙV για να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώνει όμως την θνητότητα. Επίσης έχει ένδειξη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ανεξαρτήτως σταδίου ΝΥΗΑ. Η δόση πρέπει να είναι μειωμένη σε ασθενείς > 75 ετών ή αυξημένη κρεατινίνη ορού.

Τα ινότροπα χρησιμοποιούνται μόνο στους ασθενείς σταδίου IV. Μόνο η χορήγηση λεβοσιμεντάνης δεν αυξάνει την θνητότητα. Αντίθετα, η χρήση δοβουταμίνης, ντοπαμίνης και αναστολέων φωσφοδιεστεράσης αυξάνουν τη θνητότητα, παρόλο που ανακουφίζουν παροδικά τον ασθενή.

Από τους αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες ο συνδυασμός νιτρωδών – υδραλαζίνης είναι αρκετά δοκιμασμένος και μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα και τον αριθμό εισαγωγών σε ασθενείς που δεν ανέχονται τη λήψη α-ΜΕΑ ή αναστολέα αγγειοτενσίνης.

Από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μόνο οι β-αναστολείς βελτιώνουν την επιβίωση όταν χορηγούνται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Όλα τα αντιαρρυθμικά της κατηγορίας Ι και η σοταλόλη απαγορεύεται να χορηγούνται σε ασθενείς με κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας < 40%. Η αμιωδαρόνη έχει ένδειξη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κοιλιακές αρρυθμίες ή επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής.

Αντιπηκτικά πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια όταν έχουν κολπική μαρμαρυγή, κινητό θρόμβο εντός της αριστερής κοιλίας ή προηγούμενο εμβολικό επεισόδιο.

Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η χορήγηση ασπιρίνης καλό είναι να αποφεύγεται σε ασθενείς με τελικό καρδιακής ανεπάρκειας και συνεχείς νοσηλείες, αφού μπορεί να τους επιδεινώνει λειτουργικά. Ο πίνακας 4 που ακολουθεί δείχνει συνοπτικά την ενδεδειγμένη θεραπεία στους ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ανάλογα με το λειτουργικό στάδιο κατά ΝΥΗΑ.

Πίνακας 4

Μείωση θνητότητας - Αύξηση επιβίωσης
Μόνο για συμπτώματα

ΝΥΗΑ Ι

Αρχικά α-ΜΕΑ.

Αναστολέα αγγειοτενσίνης αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός.

β-αναστολέα και επλερενόνη μετά από έμφραγμα.

ΝΥΗΑ ΙΙ

Αρχικά α-ΜΕΑ.

Αναστολέα αγγειοτενσίνης αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός.

β-αναστολέα και επλερενόνη μετά από έμφραγμα.

Διουρητικό αν υπάρχει κατακράτηση υγρών

ΝΥΗΑ ΙΙΙ
α-ΜΕΑ μαζί με αναστολέα αγγειοτενσίνης. β-αναστολέα και αναστολέα αλδοστερόνης.
Διουρητικό Δακτυλίτιδα

ΝΥΗΑ IV
α-ΜΕΑ μαζί με αναστολέα αγγειοτενσίνης. β-αναστολέα και αναστολέα αλδοστερόνης.
Διουρητικό Δακτυλίτιδα Χορήγηση ινοτρόπων

Επεμβατική αντιμετώπιση καρδιακής ανεπάρκειας

Χειρουργική θεραπεία

Η πλαστική της μιτροειδούς σε διατεταμένη αριστερή κοιλία με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση των συμπτωμάτων, σε επιλεγμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Η εκτομή ανευρύσματος της αριστερής κοιλίας αποτελεί θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με μεγάλα ανευρύσματα που προκαλούν καρδιακή ανεπάρκεια ή σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες.

Βηματοδότες

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ και ΙV, με κλάσμα εξώθησης
< 35 %, διάρκεια QRS >120 msec, που πληρούν τα κριτήρια δυσχρονισμού της αριστερής κοιλίας στην υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη, ενδείκνυται η τοποθέτηση αμφικοιλιακού βηματοδότη. Ο αμφικοιλιακός βηματοδότης μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα, και να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών και τη θνητότητα, καθώς επανασυγχρονίζει τη συστολή της αριστερής κοιλίας, αυξάνοντας έτσι το κλάσμα εξώθησης.

Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές

Η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου απινιδωτή αποτελεί θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανακοπής ή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Μετά τις τελευταίες πολυκεντρικές μελέτες, ενδείκνυται η τοποθέτησή του σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας και κλάσμα εξώθησης < 35%, ιδίως εάν στην ηλεκροφυσιολογική μελέτη παράγεται εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. Η εμφύτευση αμφικοιλιακού απινιδωτή στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που πληρούν τα κριτήρια για τοποθέτησή του, αποτελεί την πιο ολοκληρωμένη θεραπεία, καθώς αποτρέπει τον αρρυθμιολογικό θάνατο και ταυτόχρονα βελτιώνει την συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας.

Συσκευές μηχανικής υποβοήθησης

Οι αντλίες μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας, ενώ στην αρχή χρησιμοποιήθηκαν για βραχύ μόνο χρονικό διάστημα σε ασθενείς που ήταν πριν την μεταμόσχευση καρδιάς, οι σύγχρονες βελτιωμένες υπόσχονται να βοηθήσουν σημαντικό αριθμό ασθενών τελικού σταδίου.

Μεταμόσχευση καρδιάς

Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η μόνη ελπίδα για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και χωρίς δυνατότητα εναλλακτικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι ασθενείς με VO2 max < 14ml/min/kgr στην καρδιοαναπνευστική κόπωση και ανάγκη για συνεχή ενδοφλέβια λήψη ινοτρόπων είναι εκείνοι που μπαίνουν στη λίστα για μεταμόσχευση καρδιάς.

Φαρμακευτική θεραπεία των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς συστολική δυσλειτουργία

Υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία για τη φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης > 40%, δηλαδή καρδιακή ανεπάρκεια λόγω αμιγούς διαστολικής δυσλειτουργίας.

Οι α-ΜΕΑ μπορούν να βελτιώσουν τη χάλαση και μακροπρόθεσμα να μειώσουν την καρδιακή ίνωση και υπερτροφία

Οι β-αναστολείς αυξάνουν τη διάρκεια της διαστολικής περιόδου, μειώνοντας την καρδιακή συχνότητα και έτσι βελτιώνουν την πλήρωση της κοιλίας στην διαστολή.

Από τους αναστολείς ασβεστίου, η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μπορούν να χρησιμοποιηθούν βελτιώνοντας τη διαστολική λειτουργία με τον ίδιο μηχανισμό όπως οι β-αναστολείς.

Τα διουρητικά γενικά δεν έχουν θέση στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας διαστολικής δυσλειτουργίας. Είναι όμως απαραίτητα, όταν εμφανίζονται επεισόδια από υπερφόρτιση υγρών.

Μεγάλες δόσεις αναστολέων αγγειοτενσίνης ΙΙ, μπορεί να μειώσουν τον αριθμό εισαγωγών.

http://www.chios-medical.gr/heart_failure.htm

Αρχείο Αναρτήσεων