Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής πνευμονική υπέρταση

Η πνευμονική υπέρταση αποτελεί μια σημαντική νόσο που απασχολεί σεβαστό ποσοστό του πληθυσμού: 25-55 άτομα ανά εκατομμύριο πληθυσμού, σύμφωνα με τις εκτιμήσεις των ειδικών. Χωρίζεται σε δύο βασικές κατηγορίες: στην πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, της οποίας η αιτιολογία δεν είναι γνωστή, και στη δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση, η εμφάνιση της οποίας αποδίδεται σε διαφορετικά αίτια - κυρίως σε χρόνιες πνευμονικές νόσους οφειλόμενες σε κάπνισμα, σε ίνωση των πνευμόνων, καθώς και σε άλλες συστηματικές νόσους του οργανισμού, όπως είναι η αθηροσκλήρωση, η σαρκοείδωση, οι νευρομυϊκές ασθένειες κτλ.

Σημειώνεται ότι η πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής πνευμονική αρτηριακή υπέρταση αποτελεί μία από τις πιο συχνές μορφές της νόσου, ενώ σε ποσοστό 6% παρουσιάζεται η μορφή της ασθένειας που αποδίδεται σε κληρονομικότητα (οικογενής πνευμονική υπέρταση). Συνήθεις «ύποπτοι» για εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης είναι επίσης οι συγγενείς καρδιοπάθειες - υπολογίζεται ότι από τους ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες, που αποτελούν το 1% του πληθυσμού, το 10% αναπτύσσει πνευμονική υπέρταση -, αλλά και ο ιός HIV του AIDS - από το σύνολο των φορέων το 0,5% «πλήττεται» και από υπέρταση στους πνεύμονες.

Τι σημαίνει όμως ακριβώς πνευμονική υπέρταση; Πρόκειται για αύξηση των πνευμονικών πιέσεων πάνω από μια μέση πνευμονική πίεση των 25 χιλιοστών στήλης υδραργύρου (mmHg) - η φυσιολογική πνευμονική πίεση είναι περίπου 12 mmHg, για επίπεδα πίεσης ενσφηνώσεως (πίεση στα τριχοειδή αγγεία των πνευμόνων και συνεπώς στον αριστερό κόλπο, λαμβανόμενη με καθετήρα που ενσφηνώνεται σε κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας) κάτω των 15 mmHg και για πνευμονική αγγειακή αντίσταση πάνω από τρεις μονάδες Wood. Αυτός είναι ο επιστημονικός ορισμός.

Συμπτώματα και διάγνωση

Το ζήτημα είναι βέβαια πώς θα καταλάβει ένας απλός θνητός, για τον οποίο όλες αυτές οι μετρήσεις αποτελούν «ψιλά γράμματα», ότι μπορεί να πάσχει από τη νόσο. Σύμφωνα με τον κ. Νιχογιαννόπουλο, τα συμπτώματα ξεκινούν από δύσπνοια (μια κατάσταση που αποδίδεται σε πολλές και διαφορετικές νόσους και για τον λόγο αυτόν απαιτείται η εξειδικευμένη σωστή διάγνωση του αιτίου της). «Το βασικό πρόβλημα της πνευμονικής υπέρτασης είναι μάλιστα η άμεση επιβάρυνση της καρδιάς, όρος αποκαλούμενος ως cor pulmonale, "πνευμονική καρδιά". Η επιβάρυνση αυτή οφείλεται στην αύξηση των πιέσεων στους πνεύμονες και οδηγεί τον ασθενή στο να αισθάνεται δύσπνοια. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος για τον οποίο οι συγκεκριμένοι ασθενείς καταφεύγουν στον γιατρό».

Μετά την επαφή με τον ειδικό, εκείνος χρησιμοποιεί όλα τα διαγνωστικά μέσα που έχει στα χέρια του για τον σωστό εντοπισμό του προβλήματος: κλινική εξέταση, καρδιογράφημα, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία των αγγείων στους πνεύμονες, καθετηριασμός της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς, ο οποίος είναι απαραίτητος για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Σύμφωνα με τον έλληνα καθηγητή, οι απεικονιστικές μέθοδοι που έχουν σήμερα οι γιατροί στα χέρια τους, όπως η μαγνητική τομογραφία, η ηχοκαρδιογραφία, η αξονική τομογραφία των πνευμόνων, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη σωστή διάγνωση και θεραπεία. «Οταν όμως διεξάγονται από τους κατάλληλους ειδικούς» προσθέτει με νόημα ο κ. Νιχογιαννόπουλος καθώς, όπως λέει, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις κατά τις οποίες μη ειδικοί διεξάγουν τις εξετάσεις, με ό,τι μπορεί αυτό να συνεπάγεται για την έκβαση της υγείας των ασθενών.

Ο κατάλληλος ειδικός που έχει γνώση της πάθησης οφείλει κατά τη διάρκεια της εξέτασης να εντοπίσει αν το πρόβλημα που εμφανίζεται στον ασθενή αφορά τη δεξιά κυκλοφορία της καρδιάς και όχι την αριστερή. «Η πνευμονική υπέρταση συνδέεται με προβλήματα στη δεξιά κυκλοφορία της καρδιάς και όχι στην αριστερή. Ετσι ο γιατρός οφείλει να διαχωρίσει τη συγκεκριμένη αιτιολογία από εκείνη που συνδέεται με αριστερές παθήσεις της καρδιάς, όπως οι βαλβιδοπάθειες, οι μεσοκοιλιακές επικοινωνίες, οι συγγενείς καρδιοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες» αναφέρει ο κ. Νιχογιαννόπουλος και συνεχίζει εξηγώντας: «Ολες αυτές οι παθήσεις μπορούν κάποια στιγμή να προκαλέσουν πνευμονική υπέρταση, η οποία όμως είναι διαφορετική από την πνευμονική υπέρταση των δεξιών παθήσεων των πνευμόνων. Και είναι άκρως σημαντικό να γίνει ο διαχωρισμός ώστε να θεραπευθεί η αιτιολογία του προβλήματος· αν, για παράδειγμα, φανεί ότι πίσω από την κατάσταση κρύβεται τελικώς μια βαλβίδα, πρέπει να θεραπευθεί η βαλβιδοπάθεια. Το ίδιο πρέπει να συμβεί σε περίπτωση συγγενούς καρδιοπάθειας ή και μυοκαρδιοπάθειας. Εκείνο που προέχει είναι η αντιμετώπιση του αρχικού αιτίου, καθώς στις συγκεκριμένες περιπτώσεις η πνευμονική υπέρταση αποτελεί δευτερογενές πρόβλημα».

Αν αφαιρέσουμε τις αριστερές καρδιοπάθειες και επικεντρωθούμε στις δεξιές που οφείλονται στην πνευμονική υπέρταση, τότε - όπως είναι επόμενο - η θεραπευτική προσέγγιση ξεκινά από την αντιμετώπιση των προβλημάτων των πνευμόνων, σε συνδυασμό βέβαια με την αντιμετώπιση των δευτερογενών προβλημάτων της καρδιάς. Οσο πιο επιβαρημένη είναι η δεξιά κοιλία της καρδιάς εξαιτίας της πνευμονικής υπέρτασης τόσο χειρότερη είναι και η πρόγνωση για τους ασθενείς. Μπορεί βέβαια όλα αυτά να ακούγονται τραγικά, ωστόσο δεν είναι έτσι. Ο καθηγητής υπογραμμίζει ότι σε περίπτωση που αποδειχθεί ότι η πνευμονική υπέρταση είναι υπεύθυνη για τα προβλήματα της καρδιάς, τότε η αντιμετώπισή της μπορεί να οδηγήσει και σε αναστροφή της κατάστασης των καρδιακών προβλημάτων. «Παρακολουθούμε σταθερά τον ασθενή σε ό,τι αφορά την κατάσταση της καρδιάς του και θεραπεύουμε την πνευμονική υπέρταση με φαρμακευτικά σκευάσματα που έχουμε στη διάθεσή μας - σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και χειρουργική παρέμβαση. Οταν η θεραπεία στους πνεύμονες είναι επιτυχημένη, τότε βλέπουμε συχνά να βελτιώνεται και η εικόνα της καρδιάς».

Η πνευμονική υπέρταση έχει διαφορετικές «αγαπημένες» ηλικιακές ομάδες... θυμάτων, ανάλογα με το είδος της. Στην πρωτοπαθή νόσο, της οποίας τα ακριβή αίτια, όπως προείπαμε, δεν έχουν ακόμη φωτιστεί (ήδη διαφορετικές ερευνητικές ομάδες, μεταξύ των οποίων και ειδική ομάδα του Νοσοκομείου Hammersmith, μελετούν το γονιδιακό υπόβαθρο της ασθένειας) και αποτελεί την πιο βαριά μορφή, τα «θύματα» είναι νεότερα - ακόμη και από τα 20 έτη εντοπίζονται περιπτώσεις - και κυρίως γυναίκες. Στη δευτεροπαθή νόσο, η οποία αποδίδεται κυρίως σε χρόνιες αναπνευστικές ασθένειες πίσω από τις οποίες κρύβεται συχνά ο συνήθης «ένοχος», το κάπνισμα (γεγονός που μάλλον σκιαγραφεί μια γκρίζα εικόνα για την κατάσταση σε ό,τι αφορά τη νόσο στην πρωταθλήτρια του καπνίσματος Ελλάδα), τα «θύματα» είναι συνήθως άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας, 50 ετών και άνω.

Και για τις δύο κατηγορίες ασθενών υπάρχουν θεραπείες στο «οπλοστάσιο» των ειδικών, όπως οι προσταγλανδίνες, οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης - στην οικογένεια αυτή ανήκει και η διάσημη ουσία σιλδεναφίλη, το γνωστό Viagra που λαμβάνεται από εκατομμύρια άνδρες σε όλον τον κόσμο ενάντια στη στυτική δυσλειτουργία και το οποίο φαίνεται αποτελεσματικό κυρίως σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση -, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της ενδοθηλίνης.

Νέες θεραπείες

Εκτός όμως από τις υπάρχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις, οι ειδικοί μελετούν και νέες. Πολλά φάρμακα βρίσκονται σε λιγότερο ή πιο προχωρημένο στάδιο ανάπτυξης στο πλαίσιο ερευνητικών πρωτοκόλλων, όπως οι αναστολείς του PDGF (platelet-derived growth factor, αυξητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων) και οι αναστολείς της σεροτονίνης, και σύμφωνα με τον κ. Νιχογιαννόπουλο δίνουν υπόσχεση για καλύτερη μελλοντικά αντιμετώπιση της νόσου. Και όταν τα φάρμακα δεν επαρκούν, επιστρατεύεται το νυστέρι. Ενας αριθμός ασθενών με βαριάς μορφής νόσο, η οποία έχει επιβαρύνει σημαντικά την καρδιά, μπαίνει στη λίστα για μεταμόσχευση πνεύμονος ή για διπλή μεταμόσχευση καρδιάς και πνεύμονος (η έλλειψη μοσχευμάτων, βεβαίως, που αποτελεί παγκόσμιο φαινόμενο, δημιουργεί τεράστιες λίστες και πολλές φορές οι ασθενείς χάνουν τη μάχη προτού λάβουν το πολυπόθητο μόσχευμα). Παράλληλα, ορισμένοι ασθενείς με συγκεκριμένο είδος πνευμονικής υπέρτασης (θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση) μπορούν να υποβληθούν σε μια χειρουργική επέμβαση που ονομάζεται ενδαρτηριεκτομή.

Ολα αυτά τα διαγνωστικά, φαρμακευτικά και χειρουργικά εργαλεία, καθώς και τα καινούργια που ετοιμάζονται στο εργαστήριο υπόσχονται σε κάθε περίπτωση καλύτερη αντιμετώπιση μιας νόσου που μπορεί να εξελιχθεί σε εν δυνάμει δολοφόνο. «Είναι χαρακτηριστικό ότι ήδη σήμερα άνθρωποι με πνευμονική υπέρταση οι οποίοι πριν από 10 χρόνια θα πέθαιναν εξαιτίας του προβλήματός τους, παίρνουν πλέον παράταση ζωής και μάλιστα ζωής με ποιότητα» καταλήγει ο καθηγητής. Και εμείς καταλήγουμε τονίζοντας για άλλη μία φορά το χιλιοειπωμένο που όμως έχει διαχρονική αξία: η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη παρέμβαση αλλάζει τα... πλάνα των εν δυνάμει δολοφόνων, στερώντας τη δύναμή τους και μετατρέποντάς τους σε ελέγξιμους αντιπάλους. Στο πλαίσιο αυτό το «δαμάζοντας την πνευμονική υπέρταση» δεν αποτελεί πλέον ουτοπία, αλλά με τους κατάλληλους χειρισμούς γεγονός.


Ενα από τα βασικά διαγνωστικά «όπλα»... μακράς διαρκείας στην υπηρεσία των ασθενών με πνευμονική υπέρταση και όχι μόνο είναι η ηχοκαρδιογραφία, η οποία μετρά ήδη 50 χρόνια ζωής. Ωστόσο ο μισός αυτός αιώνας που... κουβαλά στην πλάτη της η εξέταση δεν την καθιστά παρωχημένη σε καμία περίπτωση, όπως σημειώνει μιλώντας στο «Βήμα» ο κ. Νιχογιαννόπουλος. «Βλέπουμε ήδη έναν πολύ ισχυρό ανταγωνισμό από άλλες απεικονιστικές μεθόδους, οι οποίες προσφέρουν άκρως εντυπωσιακές εικόνες της καρδιάς. Πιστεύω ωστόσο ακράδαντα ότι η ηχοκαρδιογραφία αποτελεί μια πολύ καλή διαγνωστική μέθοδο και παρά τη μακρά ιστορία της δεν έχει φθάσει στο αποκορύφωμά της σε ό,τι αφορά την προσφορά της στους ασθενείς».

Η συγκεκριμένη μέθοδος, όπως αποκαλύπτει και το όνομά της, στηρίζεται στους υπερήχους. Αυτοί είναι ήχοι με συχνότητα μεγαλύτερη από αυτήν που αντιλαμβάνεται το ανθρώπινο αφτί, της τάξεως των 2 ως 5 ΜΗΖ (μερικές φορές και 7 ΜΗΖ). Ο συνδυασμός της ηχοκαρδιογραφίας δύο διαστάσεων Μ-MODE καθώς και έγχρωμου Doppler αποκαλείται triplex καρδιάς και αποτελεί μια από τις πλέον ολοκληρωμένες αναίμακτες εξετάσεις της καρδιάς και της βαλβιδικής λειτουργίας. Αν συνδυασθεί παράλληλα με τη δοκιμασία κοπώσεως (stress echo), δίνει στους ειδικούς ακριβείς πληροφορίες για την κατάσταση των στεφανιαίων αγγείων και τη συμπεριφορά του καρδιακού μυός σε συνθήκες φορτίσεως. Με το δισδιάστατο ηχοκαρδιογράφημα ελέγχεται η καρδιά από διάφορες θέσεις, με αποτέλεσμα να λαμβάνεται ολοκληρωμένη εικόνα για το πάχος και την κίνηση των τοιχωμάτων, το σχήμα και τις διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων, την ύπαρξη θρόμβου ή όγκου σε μια κοιλότητα, την κατάσταση και την κίνηση των καρδιακών βαλβίδων με τυχόν υπάρχουσες αλλοιώσεις τους, την παρουσία περικαρδιακού υγρού και άλλες πιθανές παθήσεις.

Ο έλληνας καθηγητής υπογραμμίζει ότι την τελευταία πενταετία υπήρξε «έκρηξη» νέων προσεγγίσεων που βοήθησαν την ηχοκαρδιογραφία να μπει δυναμικά στον 21ο αιώνα. Με ενδοφλέβια χρήση παραγόντων αντιθέσεως, όπως ονομάζονται, οι ειδικοί μπορούν να εκτιμήσουν την αιματική διάχυση του μυοκαρδίου και την ίδια στιγμή τη λειτουργία του με πολύ χαμηλότερο κόστος σε σύγκριση με τις παραδοσιακές πυρηνικές τεχνικές και χωρίς ο ασθενής να επιβαρύνεται με ακτινοβολία. «Παράλληλα παράγοντες αντιθέσεως μπορούν να προσδεθούν σε συγκεκριμένα αντισώματα τα οποία στοχεύουν επιλεκτικά περιοχές της καρδιάς και άλλων οργάνων, προσφέροντας ακριβέστερη εκτίμηση της λειτουργίας τους».

Η ηχοκαρδιογραφία έχει όμως περάσει πλέον από τις δύο στις τρεις διαστάσεις παράγοντας εκπληκτικές εικόνες σε πραγματικό χρόνο. «Η ηχοκαρδιογραφία δεν είναι μόνο μια απλή απεικονιστική τεχνική. Εχει μετατραπεί σε αναπόσπαστο κομμάτι της εξέτασης ρουτίνας των καρδιοπαθών ασθενών χάρη στην τεράστια ποσότητα πληροφοριών που μπορεί να παράσχει και με πολύ μικρότερο κόστος σε σύγκριση με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Ζούμε σε μια κοινωνία όπου το κόστος της περίθαλψης αυξάνεται συνεχώς. Η ηχοκαρδιογραφία είναι σημαντικό να χρησιμοποιείται για την καλύτερη εκτίμηση σχετικά με το ποια από τις ακριβές θεραπείες που έχουν πλέον οι ειδικοί στα χέρια τους μπορεί να ωφελήσει τον κάθε ασθενή ξεχωριστά». Η εξατομίκευση των θεραπειών αποτελεί άλλωστε ένα από τα μεγάλα στοιχήματα των ειδικών τού σήμερα για το... αύριο.  

Αρχείο Αναρτήσεων